Lâm sàng và điều trị Rối loạn dạng cơ thể

           c¸c Rèi lo¹n D¹ng c¬ thÓ

1. C¸c rèi lo¹n d¹ng c¬ thÓ :

. Rèi lo¹n c¬ thÓ ho¸. 

. Rèi lo¹n ph©n ly (chuyÓn di).

. Rèi lo¹n nghi bÖnh .

. Rèi lo¹n biÕn d¹ng c¬ thÓ.

. Rèi lo¹n ®au .

2. Ph©n lo¹i theo DSM - 4 : C¸c rèi lo¹n d¹ng c¬ thÓ bao gåm 5 lo¹i :

. Rèi lo¹n c¬ thÓ ho¸. 

. Rèi lo¹n ph©n ly (chuyÓn di).

. Rèi lo¹n nghi bÖnh .

. Rèi lo¹n biÕn d¹ng c¬ thÓ.

. Rèi lo¹n ®au .

Rèi lo¹n d¹ng c¬ thÓ (RLDCT)

- Lµ nhãm c¸c rèi lo¹n cã c¸c triÖu chøng c¬ thÓ (®au, n«n, chãng mÆt..) kh«ng gi¶i thÝch ®ư­îc tho¶ ®¸ng lµ do 1 bÖnh néi khoa, ngo¹i khoa nµo...

- C¸c triÖu chøng nµy nÆng ®Õn møc lµm cho bÖnh nh©n rÊt ®au khæ, gi¶m kh¶ n¨ng lao ®éng vµ ho¹t ®éng x· héi.

- YÕu tè t©m lý ®ãng vai trß quan träng trong ph¸t sinh, tiÕn triÓn, møc ®é trÇm träng vµ sù kÐo dµi cña c¸c triÖu chøng.

 

Mét sè rèi lo¹n d¹ng c¬ thÓ  th­Ưêng gÆp

A.      Rèi lo¹n c¬ thÓ ho¸

- §ư­îc chÈn ®o¸n tõ thêi Hy L¹p cæ ®¹i (Hysteria); thÕ kû 18;

- DÞch tÔ : 0,5% d©n sè, 2% quÇn thÓ n÷ giíi (v× tû lÖ Nam/ n÷ lµ 1/5); 5 - 10% bÖnh nh©n ë c¸c phßng kh¸m ®a khoa.

- BÖnh  cã liªn quan víi stress, bÖnh nh©n liªn tôc ®i kh¸m vµ ch÷a bÖnh ë rÊt nhiÒu n¬i.

- BÖnh b¾t ®Çu tr­íc tuæi 30, tiÕn triÓn m·n tÝnh, triÖu chøng ®a d¹ng, thuéc nhiÒu hÖ thèng, c¬ quan.

- 2/3 c¸c bÖnh nh©n cã rèi lo¹n t©m thÇn  kÌm theo (trÇm c¶m, lo ©u lan to¶, lo¹n thÇn)...

- CÇn ph©n biÖt víi c¸c bÖnh néi khoa cã c¸c triÖu chøng kh«ng ®Æc hiÖu ë løa tuæi nµy : x¬ r¶i r¸c, luput ban ®á hÖ thèng, AIDS, thiÓu n¨ng tuyÕn gi¸p, cËn gi¸p, nhiÔm trïng m·n tÝnh...

 * Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n rèi lo¹n c¬ thÓ ho¸ (DSM-4).

A. Cã nhiÒu triÖu chøng c¬ thÓ, b¾t ®Çu tr­íc tuæi 30, kÐo dµi nhiÒu n¨m, lu«n t×m kiÕm sù ®iÒu trÞ, ¶nh hư­ëng râ rÖt ®Õn lµm viÖc vµ ho¹t ®éng x· héi.

B. Ph¶i cã c¸c triÖu chøng sau (xuÊt hiÖn ë mét thêi ®iÓm nµo ®ã cña bÖnh).

1) 4 triÖu chøng ®au ë 4 vÞ trÝ hay ho¹t ®éng kh¸c nhau (®Çu, bông, l­ưng, khíp, ngùc... khi cã kinh, giao hîp, ®i tiÓu).

2) 2 triÖu chøng d¹ dµy - ruét (buån n«n, ®Çy bông, n«n, tiªu ch¶y).

3) 1 triÖu chøng vÒ ho¹t ®éng t×nh dôc, sinh s¶n (l·nh ®¹m, cư­êng dư­¬ng, xuÊt tinh, kinh nguyÖt kh«ng ®Òu hay kÐo dµi, n«n nhiÒu khi cã thai…).

4) Mét triÖu chøng gi¶ c¸c triÖu chøng thÇn kinh :

  + C¸c triÖu chøng "chuyÓn di”: rèi lo¹n phèi hîp ®éng t¸c, th¨ng b»ng, liÖt khu tró, khã nuèt, nuèt nghÑn, mÊt tiÕng, bÝ tiÓu, c¸c ¶o gi¸c, mÊt c¶m gi¸c sê hay ®au, nh×n ®«i , mï, ®iÕc, co giËt…

  + C¸c triÖu chøng  ph©n ly : quªn, lªn ®ång, mÊt ý thøc.

•Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n rèi lo¹n c¬ thÓ ho¸ 

•C – Cã 1 trong 2 biÓu hiÖn sau :

1) Khi lµm xÐt nghiÖm, c¸c triÖu chøng trªn kh«ng c¾t nghÜa ®­îc tho¶ ®¸ng lµ do c¸c bÖnh néi khoa, thÇn kinh hoÆc hËu qu¶ trùc tiÕp  cña r­îu, ma tuý, c¸c thuèc kh¸c..

2) NÕu cã bÖnh néi khoa thÇn kinh nµo ®ã cã liªn quan th× c¸c triÖu chøng trªn lµ qu¸ møc so víi ®¸nh gi¸ vÒ l©m sµng vµ xÐt nghiÖm.

D – C¸c triÖu chøng nµy kh«ng ph¶i do bÖnh nh©n cè ý hay gi¶ vê (ph©n biÖt víi bÖnh factitious vµ malingering ).

- 20-25% bÖnh nh©n RL chuyÓn ®i trong thùc tÕ ®· ®ư­îc chÈn ®o¸n lµ c¸c bÖnh TK- NK:
+ Viªm n·o, xuÊt huyÕt n·o, Guillain – Barre; Creutzfeldt– Jakob
+ Như­îc c¬, viªm ®a c¬, bÖnh c¬ m¾c ph¶i.
+ C¸c triÖu chøng thÇn kinh sím cña AIDS.

C¸c biÓu hiÖn l©m sµng th­ưêng gÆp:
+ C¶m gi¸c, gi¸c quan:
  MÊt c¶m gi¸c, dÞ c¶m... kh«ng phï hîp ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu.
  §iÕc, mï, thu hÑp thÞ trư­êng .
+VËn ®éng:
- C¸c ®éng t¸c d¸ng ®iÖu bÊt th­êng như­ run tay, móa giËt, móa vên, tic. Chøng mÊt ®øng, mÊt ®i (Astasia –Abasia).
- C¸c rèi lo¹n vËn ®éng như­ liÖt ë 1, 2, 4 chi.
+ Co giËt : Gi¶ c¬n co giËt ®éng kinh.
TiÕn triÓn
+ 75% bÖnh nh©n c¸c triÖu chøng tån t¹i vµi ngµy ®Õn mét th¸ng.
+ 25% BÖnh nh©n cã thÓ t¸i ph¸t khi cã Stress.

Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n rèi lo¹n chuyªn di ( DSM-4)
A- Cã Ýt nhÊt 1 triÖu chøng vÒ vËn ®éng , c¶m gi¸c tù ®éng gîi ý vÒ mét bÖnh thÇn kinh.
B- Stress liªn quan ®Õn khëi ph¸t tiÕn triÓn... Cư­êng ®é triÖu chøng.
C- c¸c triÖu chøng kh«ng ph¶i lµ do bÖnh nh©n gi¶ vê, cè ý g©y ra.
D- C¸c xÐt nghiÖm ... kh«ng c¾t nghÜa tho¶ ®¸ng ®­ưîc lµ do mét bÖnh thÇn kinh g©y ra hay lµ hËu qu¶ trùc tiÕp cña r­ưîu, ma tuý...
E- C¸c triÖu chøng ph¶i râ rÖt trªn l©m sµng, lµm gi¶m kh¶ n¨ng lao ®éng vµ ho¹t ®éng x· héi cña bÖnh nh©n.
F- Kh«ng cã triÖu chøng ®au, RL t×nh dôc, kh«ng xuÊt hiÖn trong tiÕn tr×nh cña RL c¬ thÓ ho¸, kh«ng xÕp vµo RL thÇn kinh kh¸c

C. C¸c rèi lo¹n ®au

DÞch tÔ:

C¸c rèi lo¹n t©m thÇn cã liªn quan:

C¸c ®Æc ®iÓm cña ®au t©m sinh:

-  Kh«ng thay ®æi vÒ cư­êng ®é, kh«ng nh¹y c¶m víi c¸c t×nh huèng, c¶m xóc hoÆc thuèc gi¶m ®au.

-  B¾t ®Çu ®ét ngét, t¨ng lªn nhanh trong vµi tuÇn, vµi th¸ng råi tiÕn triÓn thµnh m·n tÝnh.

C¸c biÓu hiÖn th­ưêng gÆp:

-  §au ®Çu, mÆt, th¾t l­ưng vïng khung chËu, vïng thËn...

-   XuÊt hiÖn liªn quan ®Õn Stress. §· kh¸m vµ ®iÒu trÞ nhiÒu n¬i

-   Cã liªn quan víi l¹m dông r­îu, c¸c chÊt ma tuý kh¸c.

 

•C¸c nguyªn t¾c chØ ®¹o chÈn ®o¸n (ICD – 10)

ChÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh ®ßi hái ph¶i cã tÊt c¶ c¸c ®iÒu sau:

     - C¸c triÖu chøng nµy ®ư­îc quy cho lµ do rèi lo¹n ë mét c¬ quan   hoÆc hÖ thèng ®Æc hiÖu.

       Kh«ng cã b»ng chøng RL ®¸ng kÓ vÒ cÊu tróc hoÆc chøc n¨ng cña   hÖ thèng hoÆc c¬ quan ®ư­îc nªu.

Rèi lo¹n d¹ng c¬ thÓ

1.  Stress cã vai trß cèt yÕu trong bÖnh nguyªn RLDCT. C¬ chÕ bÖnh sinh cña Stress lµ g©y “C¨ng th¼ng c¶m xóc”. §iÒu trÞ RLDCT trư­íc hÕt ph¶i nh»m lµm: Thư­ gi·n, gi¶i to¶ c¨ng th¼ng do Stress g©y ra:
  A. LiÖu ph¸p t©m lý:
  - Cã vai trß quan träng song cã tÝnh ®Æc thï, bnh ph¶i  ®Õn chuyªn khoa t©m thÇn.
  - Tuú thuéc lo¹i RL vµ së trư­êng cña thÇy thuèc.
        + RL chuyÓn di: ¸m thÞ, LP hµnh vi, båi dư­ìng nh©n c¸ch...
        + RL c¬ thÓ ho¸, ®au, RLTK tù trÞ..... Gi¶i thÝch hîp lý, liÖu ph¸p nhËn thøc, hµnh vi, thư­ gi·n, LP t©m lý ®éng...
  B. C¸c thuèc gi¶m c¨ng th¼ng:
        - C¸c vitamin nhãm B, C c¸c chÊt Calcium, magnesium... 

2.  Stress t¸c ®éng th«ng qua trôc h¹ ®åi – tuyÕn yªn – thư­îng thËn, g©y RL ®iÒu tiÕt Catecholamin, Glucocorticoid... trong n·o vµ c¬ thÓ. ViÖc dïng thuèc t¸c ®éng vµo qu¸ tr×nh sinh häc nµy lµ cÇn thiÕt vµ ngµy cµng ®­ưîc quan t©m bëi v×:
- BÖnh nh©n RLDCT cã khuynh hư­íng chÊp nhËn ®iÒu trÞ thuèc h¬n lµ LPTL.
- BN thư­êng ®Õn víi Bs ®a khoa (h¬n lµ ®Õn víi Bs t©m  thÇn) ®iÒu trÞ thuèc lµ së trư­êng cña BS đa khoa h¬n lµ LPTL.
  - §iÒu trÞ b»ng thuèc còng cã hiÖu qu¶ tèt vµ thuËn lîi víi c¸c RL kÐo dµi. 

A. C¸c thuèc gi¶i lo ©u (Anxiolytics).
  - §· ®­ưîc sö dông tõ l©u vµ phæ biÕn nhÊt.
  - Th­ưêng chØ ®Þnh hiÖn nay: Benzodiazepine ...
  - T¸c ®éng chñ yÕu trªn hÖ GABA, Noradrenergic  trung ư­¬ng (hÖ dÉn truyÒn liªn quan nhÊt víi c¸c ®¸p øng Stress).
  - Cã nguy c¬ bÞ l¹m dông vµ g©y nghiÖn.

B. C¸c thuèc chèng trÇm c¶m ( Antidepressants).
  - RLDCT thư­êng cã RL trÇm c¶m kÌm theo.
  - Thư­êng dïng thuèc CTC yªn dÞu (Sedative action).
  - Thư­êng chØ ®Þnh trong c¸c rèi lo¹n ®au.
  - Thuèc CTC 3 vßng ®ư­îc dïng kh¸ phæ biÕn (Amitriptyline, Imipramin...) Song cÇn  l­ưu ý t¸c dông phô kh¸ng Cholinnergic.
  - Serotonergic antidepressant: Anafranil, SSRI.  NaSSA... Ngµy cµng ®­ưîc sö dông réng r·i (Gi¶ thuyÕt vai trß Serotonin trong bÖnh sinh RL ®au....)

C: C¸c thuèc an thÇn kinh ( Neuroleptics)
* ATK tõ l©u ®­ưîc coi lµ thuèc chèng Stress.
* ATK liÒu thÊp ®­ưîc xem xÐt ®Ó thay thÕ Benzodiazepine vµ thuèc chèng trÇm c¶m.
* ATK liÒu thÊp ®­ưîc thÊy cã hiÖu qu¶ l©m sµng mµ Ýt t¸c dông phô.
* Dogmatil (Sulpiride) ®ư­îc nghiªn cøu nhiÒu h¬n.

KÕt luËn

  - RL d¹ng c¬ thÓ kh¸ phæ biÕn, cÇn ®­ưîc l­ưu ý ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ ë chuyªn khoa t©m thÇn vµ nhÊt lµ thùc hµnh §a Khoa.

  - YÕu tè Stress cã vai trß quan träng hoÆc ®¸ng kÓ trong ph¸t sinh, møc ®é trÇm träng, tiÕn triÓn c¸c triÖu chøng RLDCT.

  - ViÖc chÈn ®o¸n ®óng, kÞp thêi c¸c rèi lo¹n nµy lµm cho ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶, tr¸nh ®­îc c¸c yÕu tè y sinh (do viÖc xÐt nghiÖm, ®iÒu trÞ như­ mét bÖnh lý c¬ thÓ néi khoa thÇn kinh ...) vµ tr¸nh ®Ó c¸c RL chøc n¨ng l©u ngµy trë thµnh thùc tæn.