RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

1. Giấc ngủ bình thường

1.1. Cấu tạo giấc ngủ

Những nghiên cứu về giấc ngủ chỉ ra rằng ở người trưởng thành cần ngủ từ 6 – 9 giờ mỗi ngày, thanh thiếu niên cần khoảng 9.5 giờ, trẻ càng nhỏ thì thời lượng ngủ trong một ngày càng nhiều. Nói chung, trẻ em cần khoảng 16 giờ ngủ mỗi ngày. Nhưng yếu tố không kém phần quan trọng như số lượng giờ ngủ đó là sự đan xen hợp lý giữa giấc ngủ NREM và giấc ngủ REM, độ nông và độ sâu của giấc ngủ. Ở giấc ngủ bình thường, giai đoạn REM và NREM thay đổi qua lại trong suốt đêm. Một chu kỳ ngủ đầy đủ, bao gồm chu kỳ REM và NREM xen kẽ nhau mỗi 90 – 110 phút, được lặp lại 4 – 6 lần mỗi đêm.

 

Giai đoạn REM đầu tiên có khuynh hướng ngắn nhất, thường kéo dài không quá 10 phút; những giai đoạn REM sau dài hơn thường từ 15 – 40 phút cho mỗi giai đoạn. Hầu hết khoảng thời gian REM diễn ra vào 1/3 cuối của ban đêm, trong khi hầu hết giai đoạn 4 (NREM) lại diễn ra vào 1/3 đầu.

Tuy nhiên, những thành phần của giấc ngủ có sự thay đổi theo lứa tuổi. Trong thời gian bào thai, giấc ngủ REM diễn ra trên 50% tổng thời gian ngủ, và điện não đồ chuyển thẳng từ trạng thái tỉnh táo sang trạng thái REM mà không qua giai đoạn 1 đến giai đoạn 4. Trẻ sơ sinh ngủ khoảng 16 giờ mỗi ngày, trẻ 4 tháng tuổi, các thành phần giấc ngủ thay đổi nhiều, tổng thời gian giấc ngủ REM giảm xuống dưới 40%, và giấc ngủ bắt đầu với giấc ngủ NREM.

Ở người trưởng thành, phân bố các giai đoạn giấc ngủ như sau:NREM (75%), REM (25%)

1.2. Cơ chế điều hòa giấc ngủ

Ở người trưởng thành, chu kỳ thức – ngủ diễn ra một cách đều đặn theo nhịp 24 giờ. Chu kỳ này bao gồm khoảng chừng 8 giờ ngủ vào ban đêm và 16 giờ thức ban ngày. Hiện nay, có nhiều giả thuyết được đưa ra nhưng cơ chế điều hòa giấc ngủ vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ.

+ Giả thuyết của Magoun H, Moruzzi G về vai trò của cấu tạo lưới ở thân não và ở vùng dưới đồi thị

+ Giả thuyết về hằng định nội môi

Hằng định nội môi là quá trình cơ thể duy trì sự ổn định vững chắc các điều kiện bên trong cơ thể như huyết áp, thân nhiệt, sự cân bằng acid – base (acid-base balance). Số lượng giấc ngủ mỗi đêm cũng chịu sự kiểm soát của hằng định nội môi này. Từ khi thức giấc hằng định nội môi tích lũy sự cần thiết ngủ, mức tối đa đạt được vào ban đêm, khi hầu hết mọi người đi ngủ.

+ Vai trò của một số chất dẫn truyền thần kinh

Nhiều nghiên cứu ủng hộ vai trò của Serotonin trong việc điều hòa giấc ngủ. Hệ thống Serotonin ức chế hoạt động của hệ thống hoạt hóa lưới và những hoạt động khác của não, do vậy nó đóng vai trò tạo nên giấc ngủ. Khi ngăn cản tổng hợp hoặc phá hủy lưng nhân Raphe của thân não, nơi chứa gần như toàn bộ thân tế bào Serotonin của não, sẽ làm giảm đáng kể thời gian ngủ. Melatonin, một Indolamin được tổng hợp từ Serotonin, có liên quan mật thiết với giấc ngủ, khi cơ thể giảm tiết Melatonin gây ra mất ngủ. Acetylcholine của não cũng có vai trò trong giấc ngủ, đặc biệt trong việc tạo ra giấc ngủ REM

+ Đồng hồ sinh học

Cũng như những dao động của nhiệt độ cơ thể, nồng độ hormone, nhịp thức – ngủ xảy ra trong khoảng 24h, được điều khiển bởi đồng hồ sinh học của não. Ở người, đồng hồ sinh học bao gồm một nhóm các tế bào thần kinh nằm ở vùng dưới đồi thị, được gọi là nhân trên giao thoa thị giác (suprachiasmatic nucleus). Nhịp sinh lý 24 giờ có sự đồng bộ với những thay đổi vật lý môi trường bên ngoài và thời gian biểu xã hội/công việc.

Tác nhân đồng bộ có tác động mạnh nhất là ánh sáng. Sáng – tối là những tín hiệu bên ngoài giúp thiết lập đồng hồ sinh học, và giúp xác định khi nào chúng ta thức giấc và khi nào chúng ta cần ngủ. Vì vậy, cần thiết cố gắng đi ngủ và thức dậy đúng giờ kể cả trong những ngày nghỉ.

1.3. Chức năng của giấc ngủ

Chức năng của giấc ngủ đã được kiểm tra bằng nhiều cách khác nhau. Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng giấc ngủ giúp phục hồi sức khỏe, giúp làm cân bằng nội môi và có vai trò quyết định  trong điều hòa thân nhiệt và bảo tồn năng lượng. Giấc ngủ NREM tăng lên khi luyện tập thể dục và khi đói, tình trạng này có thể liên quan đến nhu cầu thỏa mãn chuyển hóa.

Giấc ngủ REM  đã được chú ý và tiến hành nghiên cứu từ  lâu, và có nhiều kết quả được đưa ra. Một số vai trò của giấc ngủ REM đáng chú ý là:

- Lọc sạnh các chất chuyển hóa tích tụ trong hệ thần kinh.

- Đảm bảo cho nguồn phát các xung động để kích thích vỏ não.

- Chuyển trí nhớ ngắn hạn thành trí nhớ dài hạn.

- Bảo đảm cảm xúc diễn ra trong giấc mơ thích ứng được với môi trường xung quanh khi thức – tỉnh.

- Tổ chức lại luồng xung động thần kinh bị RL trong giấc ngủ NREM, là giai đoạn chuyển tiếp sang thức – tỉnh, chuẩn bị tiếp nhận thông tin mới.

2. Rối loạn giấc ngủ

Trước đây người ta chỉ quan tâm rối loạn giấc ngủ ở dạng mất ngủ. Ngày nay, rối loạn giấc ngủ biểu hiện nhiều rối loạn về số lượng và chất lượng, về tính chu kỳ của giấc ngủ và các rối loạn nhịp thức ngủ. Hậu quả của những rối loạn này là làm cho chủ thể có cảm giác không thỏa mãn về giấc ngủ của mình (mệt mỏi, lo lắng, buồn phiền,…) và có nhiều ảnh hưởng đến công việc, sinh hoạt khi thức.

2.1. Mất ngủ:

Khi một người trưởng thành ngủ dưới 5 giờ/ngày thì gọi là ít ngủ, nếu thiếu ngủ hoàn toàn thì gọi là mất ngủ. Biểu hiện:

- Những than phiền khó đi vào giấc ngủ hoặc chất lượng giấc ngủ kém (ngủ không sâu giấc, trằn trọc, dễ thức giấc và khó ngủ trở lại hoặc là thức giấc sớm về buổi sáng).

- Rối loạn giấc ngủ xẩy ra ít nhất 3 lần trong tuần, trong thời gian ít nhất một tháng.

- Có sự bận tâm về giấc ngủ và sự lo lắng quá mức về hậu quả ban ngày và ban đêm của giấc ngủ.

- Số lượng và/hoặc chất lượng giấc ngủ không thỏa mãn gây ra sự đau khổ hoặc gây trở ngại trong hoạt động chuyên môn và xã hội (mệt mỏi, khó tập trung trong học tập, lao động, chất lượng công việc kém,…).

2.2. Ngủ nhiều:

Khi một người trưởng thành ngủ trên 10 giờ/ngày thì gọi là ngủ nhiều. Biểu hiện:        

- Ngủ ban ngày quá mức hoặc các cơn buồn ngủ và ngủ không giải thích được. Mặc dầu ngủ nhiều nhưng khi thức dậy vẫn cảm thấy không thỏa mãn.

- Rối loạn giấc ngủ xẩy ra hàng ngày, trên một tháng hoặc những thời ký tái diễn ngắn hơn, gây đau buồn rõ rệt hoặc cản trở hoạt động xã hội và nghề nghiệp.

- Không có triệu chứng của phụ của chứng ngủ rũ (mất trương lực cơ, liệt khi ngủ) hoặc bằng chứng lâm sàng của ngừng thở (ngừng thở ban đêm, tiếng khịt mũi từng cơn điển hình,...)

- Không có bệnh lý về thần kinh, nội khoa mà trạng thái buồn ngủ ban ngày có thể là triệu chứng.

2.3. Rối loạn nhịp thứ ngủ

Rối loạn nhịp thức ngủ được xác định là thiếu tính đồng bộ nhịp thức ngủ của cá nhân và nhịp thức ngủ mong muốn đối với môi trường, dẫn đến mất ngủ hoặc ngủ nhiều. Tiêu chuẩn:

- Chu kỳ thức ngủ của cá nhân không đồng thời với nhịp thức ngủ ngày đêm bình thường.

- Mất ngủ trong thời gian ngủ chính và ngủ nhiều trong thời gian thức hàng ngày.

- Không thỏa mãn về số lượng, chất lượng và thơi gian ngủ từ đó gây đau buồn rõ rệt hoặc gây cản trở hoạt động xã hội nghề nghiệp.

2.4. Hoảng sợ khi ngủ

Hoảng sợ khi ngủ hay hoảng sợ ban đêm là những cơn hoảng sọ và sợ hãi tột độ về ban đêm kết hợp với phát âm to, vận động nhanh, và có hoạt động thần kinh tự trị tăng cao. Bệnh nhân ngồi dậy và đứng dậy, kêu thét một cách sợ hãi, thường xảy ra trong 1/3 đầu cảu giấc ngủ đêm, đôi khi lao ra cửa sổ như cố gắng chạy trốn. Lúc thức giấc bệnh nhân thường không nhớ những gì xảy ra. Tiêu chuẩn:

- Một hoặc nhiều cơn thức giấc, bắt đầu bằng kêu thét, hoảng sợ, và đặc trưng bằng lo âu nhiều, tăng cử động cơ thể, tăng hoạt động thần kinh tự trị (mạch nhanh, thở gấp, đồng tử giãn, vã mồ hôi).

- Các cơn tái diễn điển hình kéo dài 1 – 10 phút và thường xảy ra trong 1/3 đầu của giấc ngủ đêm.

- Không có bằng chứng về bệnh cơ thể.

2.5. Chứng miên hành

Chứng miên hành là trạng thái ý thức biến đổi đặc biệt, trong đó hiện tượng ngủ và thức kết hợp với nhau. Trong cơn bệnh nhân ngồi dậy khỏi giường và đi lại, thường xảy ra vào 1/3/ đầu giấc ngủ ban đêm, biểu hiện trạng thái nhận thức, tính phản ứng, và kỹ năng vận động ở mức thấp. Lúc thức và sáng hôm sau, bệnh nhân không nhớ lại được sự kiện này. Tiêu chuẩn:

- Triệu chứng ưu thế là một hoặc nhiều cơn đứng dậy, đi ra khỏi giường, đi lại thường xảy ra trong khoảng 1/3 đầu của giấc ngủ đêm.

- Trong cơn bệnh nhân có bộ mặt ngây dại, cố định, không đáp ứng một cách tương đối với người khác muốn thay đổi trạng thái hoặc muốn tiếp xúc với họ, và khó khăn lắm mới thức tỉnh bệnh nhân được.

- Khi thức dậy hoặc sau cơn hoặc sáng hôm sau bệnh nhân không nhớ sự kiện này.

- Không có bằng chứng về một rối loạn tâm thần thực tổn hoặc bệnh cơ thể.

2.6. Ác mộng:

Ác mộng là những cảm nhận về giấc mơ đầy lo âu và sợ hãi, bệnh nhân nhớ lại rất chi tiết về nội dung giấc mơ. Trong cơn điển hình có hiện tượng rối loạn thần kinh tự trị, nhưng không có kêu thét hoặc vận động cơ thể.

- Bệnh nhân đang ngủ đêm hoặ ngủ trưa, thức dậy kể lại chi tiết và đầy đủ giấc ngủ giấc mơ đe dọa đến tính mạng, đến sự an toàn hoặc dến giá trị bản thân; thức giấc có thể xảy ra bất kỳ thời gian nào, nhưng điển hình là nửa sau giấc ngủ đêm.

- Vào lúc thức giấc khỏi giấc mơ đe dọa, bênnj nhân nhanh chóng trở nên nhanh nhẹn và định hướng tốt.

- Bản thân nhận cảm giấc mơ, và rối loạn do hậu quả của giấc ngủ gây ra đau buồn rõ rệt cho người bệnh.

3. Điều trị

Nguyên tắc:

- Tìm hiểu nguyên nhân của rối loạn giấc ngủ: do loạn thần, do rối loạn cảm xúc, do bệnh lý tâm căn, hay do bệnh lý thực thể.

- Khai thác kỹ về nhân cách, sang chấn tâm lý, hoàn cảnh sống, hoàn cảnh phát sinh,,....

- Tránh lạm dụng thuốc

- Áp dụng nhiều biện pháp: vệ sinh giấc ngủ, liệu pháp tâm lý, hóa dược.

 

3.1. Vệ sinh giấc ngủ:

Là việc thực hiện một số biện pháp cải thiện giấc ngủ và giới hạn các hành vi không tốt cho giấc ngủ để có một giấc ngủ tốt mà không dùng thuốc. Sắp xếp giờ ngủ và thức dậy đúng đều đặn (dao động trong khoảng 1 tiếng) trong suốt cả tuần. Việc ngủ "nướng" không có chất lượng và làm sai nhịp thức-ngủ sinh học tự nhiên. Một số lời khuyên giúp cải thiện vệ sinh giấc ngủ là:

·         Không sử dụng các chất tác động lên thần kinh trung ương (rượu, café, trà đặc, vitamin B6, C...) đặc biệt là vào buổi chiều, tối.

·         Tránh ăn quá no, hoặc ăn nhiều chất quá mặn, quá ngọt, thức ăn khó tiêu vào bữa tối. Nên dùng bữa tối  trước giờ đi ngủ ít nhất 3-4 tiếng.

·         Tránh căng thẳng về tâm lý, cảm xúc, cần phải tạo ra trạng thái thoải mái trước khi đi ngủ. Có chế độ làm việc, nghỉ ngơi giải trí, rèn luyện thân thể,… hợp lý. Tập thể dục đều đặn hàng ngày, tránh tập thể dục nặng trong vòng 4 tiếng trước khi ngủ.

·         Không xem ti vi nhiều giờ liền trước khi ngủ, không trò chuyện quá lâu trên giường ngủ.

·         Không nên ngủ ngày nhiều.

·         Chỉ đi ngủ khi đã cảm thấy buồn ngủ và sẵn sàng cho giấc ngủ.

·         Phòng ngủ thích hợp: phòng ngủ cần yên tĩnh, thoáng mát không quá nóng hoặc quá lạnh, hạn chế ánh sáng, tiếng ồn và không nên lên giường quá sớm. Phòng ngủ chỉ nên dùng để ngủ, không nên dùng cho các công việc khác.

·         Đi ngủ vào giờ nhất định mỗi đêm. Nếu có thể được, nên thức dậy đúng giờ mỗi buổi sáng, ngay cả khi bạn cảm thấy mệt mỏi, không nên nằm nán lại trên giường quá lâu.

3.2. Điều trị mất ngủ tiên phát

- Thuốc giải lo âu, gây ngủ như nhóm Benzodiazepine, ...... Một số chú ý:

+ Các thuốc tác dụng ngắn như Triazolam, Zolpidem có thể dẫn đến pha mất nhớ nếu dùng thường xuyên.

+ Các thuốc có tác dụng kéo dài như Flurazepam có thể tích lũy ở người nhiều tuổi dẫn đến nhận thức chậm chạp, thất điều, ngã.

+ Các thuốc giải lo âu Benzodiazepine khi sử dụng nên khởi đầu bằng liều thấp và chỉ sử dụng trong 1 thời gian ngắn, không nên sử dụng kéo dài vì dễ gây lệ thuộc thuốc.

- Có thể sử dụng kết hợp các thuốc gây ngủ, thuốc giải lo âu với thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần kinh (thế hệ mới) vào buổi tối.

Amtriptylin 25 mg x 1 – 4 viên/ngày

Mirtazapin 30mg x ½ - 1 ½ viên/ngày

Sertralin 50 mg x 1 – 2 viên/ngày

Olanzapin 5 mg x 1 – 2 viên/ngày.

- Kết hợp liệu pháp thư giãn luyện tập, liệu pháp hành vị, liệu pháp nhóm,.....

3.3. Điều trị ngủ nhiều:

- Tăng cường vận động, hoạt động thể lực, giao tiếp với mọi người.

- Sử dụng các thuốc nhóm chống trầm cảm hoạt hóa: Defanyl, Pertofran, Survector, Fluoxetin,.... vào buổi sáng trong thời gian 3 - 4 tuần.

3.4. Điều trị rối loạn nhịp thức ngủ:

- Liệu pháp vệ sinh giấc ngủ, rèn luyện khả năng ngủ thức đúng giờ, hoạt động thể lực vào ban ngày, thư giãn luyện tập vào buổi tối,....

- Hóa dược: thuốc giải lo âu, gây ngủ (Rivotril 2mg x ¼ viên /ngày, Lexomil 6 mg x ¼ viên /ngày). Dùng từng đợt ngắn ngày.

3.5. Điều trị chứng miên hành, hoảng sợ, ác mộng

- Liệu pháp vệ sinh giấc ngủ

- Giải thích hợp lý

- Thư giãn luyện tập

- Hóa dược: thuốc giải lo âu, gây ngủ; thuốc chống trầm cảm

Rivotril 2mg x 1/4  -1/2 viên /ngày

Amitriptylin 25 mg x 1 – 4 viên/ngày.

3.6. Điều trị hội chứng cử động chân khi ngủ (Hội chứng chân không ngừng nghỉ)

- cảm giác khó chịu ở chi thể, khiến cho bệnh nhân luôn phải thay đổi tư thế chi thể.

- Hay gặp ở phụ nữ có thai, thiếu máu thiếu sắt, vitamin B12, suy thận, bệnh cơ thể.

- Điều trị:

+ các bệnh cơ thể nếu có

+ Tăng cường vitamin, khoáng chất

+ Benzodiazepin ít có hiệu quả

+ Các thuốc điều trị bệnh Parkinson là lựa chọn hàng đầu: L-dopa (sinemet): 1- 3 viên/ngày, Pergolid 1- 3mg/ngày, Trivastal 100 – 250mg/ngày, Trihex 4mg/ngày. pramipexole (Mirapex ®) và ropinirole 

+ Các thuốc chống động kinh cũng có hiệu quả

3.7. Điều trị mất ngủ trong các bệnh lý tâm thần

tùy theo từng loại bệnh, rối loạn tâm thần mà lựa chọn phương pháp điều trị cho phù hợp

- mất ngủ trong Loạn thần: sử dụng các thuốc chống loạn thần, Benzodiazepin

- Mất ngủ trong Trầm cảm, Lo âu: thuốc chống trầm cảm, giải lo âu, gây ngủ, có thể kết hợp thuốc an thần kinh

- Ám ảnh mất ngủ: thuốc chống trầm cảm

- các thuốc hỗ trợ: vitamin, khoáng chất, hormon: corticosteroids, thyroid.