Tắc động mạch phổi cấp - Bệnh lý nguy hiểm

Viêm tắc tĩnh mạch sâu là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh

TĐMP là một biến chứng thường gặp của viêm tắc tĩnh mạch sâu (VTTMS), hơn 50% trường hợp TĐMP chụp tĩnh mạch có VTTMS. Các yếu tố nguy cơ có thể gặp là: bất động kéo dài, hậu phẫu trong vòng 3 tháng, TBMN, liệt nửa người, liệt 2 chân, tiền sử viêm tắc tĩnh mạch, ung thư, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trong vòng 3 tháng, bệnh tim mạn tính, phụ nữ béo phì, hút thuốc lá nhiều (trên 25 điếu/ngày) và tăng huyết áp.

Cần sự nhạy cảm của thầy thuốc khi chẩn đoán bệnh

Với TĐMP nếu người thầy thuốc không nghĩ đến thì không thể chẩn đoán được. Đứng trước bệnh nhân cấp cứu có biểu hiện khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, ngất, tụt huyết áp mà không rõ nguyên nhân. Có thể kèm theo các yếu tố nguy cơ của bệnh lý huyết khối - tắc mạch, người thầy thuốc cần phải nghĩ đến và thực hiện quy trình chẩn đoán phù hợp tránh bỏ sót TĐMP, một bệnh lý có thể gây tử vong cho bệnh nhân.

Một số biện pháp cần thiết để chẩn đoán bệnh

Cùng với những biện pháp như điện tâm đồ, Xquang tim phổi thì các biện pháp sau đây giúp phát hiện bệnh chính xác hơn như:

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: Có thể được dùng để chẩn đoán gián tiếp trong các trường hợp nghi ngờ TĐMP, nếu phát hiện viêm tắc tĩnh mạch sâu thì điều trị như TĐMP cấp. Dương tính giả của siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới (3%) có thể dẫn đến điều trị chống đông không cần thiết cho bệnh nhân; 29% bệnh nhân TĐMP có viêm tắc tĩnh mạch sâu trên siêu âm Doppler có ép tĩnh mạch.

Chụp mạch phổi: Được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TĐMP cấp. Chụp mạch phổi âm tính cho phép loại trừ TĐMP, nguy âm tính giả rất thấp. Tỷ lệ tử vong gây do chụp mạch phổi là 2%, tỷ lệ biến chứng khoảng 5% thường liên quan đến đặt catheter, thuốc cản quang, rối loạn nhịp tim hoặc suy hô hấp. Kỹ thuật này đòi hỏi người làm thành thục; thời gian làm kéo dài; nguy cơ dùng thuốc cản quang, nguy cơ nhiễm tia X cao hơn so với chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc.

Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (chụp MsCT) phổi: Độ đặc hiệu cao, an toàn, nhanh chóng, chẩn đoán được các cấp cứu khác của lồng ngực; trong khi đó cũng có những nhược điểm nhất định như cần người đọc có kinh nghiệm, không di chuyển được, cần dùng thuốc cản quang. Kỹ thuật này cho độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 95%.

Siêu âm tim: Các bất thường trên siêu âm tim có thể gặp như tăng kích thước thất phải, giảm chức năng thất phải, hở van ba lá. Nếu có rối loạn chức năng thất phải và huyết khối buồng thất phải trên siêu âm tim là yếu tố tiên lượng nặng của TĐMP. Tỷ lệ TĐMP ở bệnh nhân có huyết khối thất phải >35%, ngược lại trong số các bệnh nhân TĐMP thì 4% có huyết khối thất phải. Siêu âm tim là một thăm dò nhanh phải làm trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.

Xử trí tắc động mạch phổi cấp như thế nào?

Hồi sức: Cần ổn định bệnh nhân, thở oxy nồng độ cao, có thể thở máy qua nội khí quản (NKQ), truyền dịch. Nếu truyền dịch mà không giúp cải thiện huyết động thì tiến hành cho thuốc vận mạch.

Bất động: Với TĐMP thì bệnh nhân cần bất động tại chỗ 24-48 giờ. kết hợp dùng thuốc chống đông, thuốc tiêu sợi huyết và dùng phin lọc tĩnh mạch chủ dưới, lấy bỏ huyết khối (qua catheter hoặc phẫu thuật).Lấy huyết khối được cân nhắc khi TĐMP nặng có chỉ định tiêu sợi huyết nhưng thất bại hoặc chống chỉ định.

Bệnh cần được cấp cứu và điều trị kịp thời

TĐMP cấp là tình trạng cấp cứu đòi hỏi được chẩn đoán và điều trị kịp thời vì bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao nếu không được điều trị. Chẩn đoán còn gặp nhiều khó khăn do các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường quy không đặc hiệu. Cần áp dụng các quy trình chẩn đoán phù hợp với từng cơ sở. Dùng thuốc tiêu sợi huyết cân nhắc cho từng trường hợp, đặc biệt là nếu TĐMP có tụt huyết áp và nếu không có chống chỉ định. Tiêu sợi huyết thất bại hoặc chống chỉ định xem xét khả năng lấy bỏ huyết khối.

Các dấu hiệu cần phải nghĩ đến tắc động mạch phổi cấp

Người bệnh thường khó thở là dấu hiệu hay gặp nhất, ngay cả khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức, đau ngực kiểu màng phổi, ho, khó thở, đau, sưng bắp chân và đùi… Các dấu hiệu khác: nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, phổi có ran, rung thanh giảm, tĩnh mạch cổ nổi, trụy mạch ít gặp. TÐMP nặng có dấu hiệu suy tim phải cấp như tăng áp lực tĩnh mạch cổ... Nhưng nói chung các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, có thể gặp ở những bệnh nhân cấp cứu không có TÐMP. Có 2 loại TÐMP là cấp và mạn tính, TÐMP cấp tính điển hình thường biểu hiện triệu chứng rầm rộ sau khi các mạch phổi bị tắc. Ngược lại TÐMP mạn có xu hướng phát triển triệu chứng một cách từ từ thường là khó thở tăng dần từ 2 tuần cho đến vài năm liên quan đến mức độ tăng áp động mạch phổi. Chẩn đoán TÐMP gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng thường thay đổi và không đặc hiệu, nhiều trường hợp chỉ được chẩn đoán khi mổ tử thi.