Hỏi đáp về Trầm cảm 

Câu 1:

Tại sao người trầm cảm lại có đau nhức thân thể? Lý do cơ chế gây nên trạng thái này? Có tương đương về cơ chế so với các cơn đau nhức ở người nghiện ma tuý khi đến cơn?

Trả lời:

Các triệu chứng cơ thể thường gặp ở bệnh nhân trầm cảm là đau mạn tính chiếm tỉ lệ 30%. Nhiều bệnh nhân đau phủ nhận trầm cảm vì không bọc lộ triệu chứng trầm cảm. Ở những bệnh nhân như vậy có thể có các dấu hiệu mất ngủ, giảm tình dục và thiếu năng lượng, mệt mỏi. Mối liên quan giữa đau và trầm cảm là phức tạp. Ngưỡng đau bị hạ thấp ở những bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm về mặt lâm sàng và đau là điều than phiền phổ biến, nhất là ở giai đoạn khởi phát. Trong một số nghiên cứu cố gắng làm rõ hơn mối liên quan giữa đau và trầm cảm, người ta đã mô tả một nhóm phụ những bệnh nhân hay than phiền đau. Những bệnh nhân này thường quá lo lắng kiểu bệnh tưởng về chứng đau của họ. Đau thường mang bản chất liên tục và nguồn gốc mơ hồ. Những người hay than đau trong quá khứ đã có những biến cố đặc trưng như sang chấn và không được thoả mãn nhu cầu, có thể có một tiền sử gia đình trầm cảm, nghiện rượu hay hành hạ thể xác. Ngoài than phiền đau, bệnh nhân có thể có những triệu chứng trầm cảm như mất ngủ, mệt mỏi và tuyệt vọng. Tuy vậy trước khi khởi phát đau, những người này có một cái nhìn lý tưởng hoá về bản thân họ và các mối quan hệ gia đình, phủ nhận các xung đột. Đau mạn tính ở bệnh nhân trầm cảm có thể kết hợp một phần với các xung đột cá nhân hoặc giữa các cá nhân với nhau mà không được giải quết. Như vậy cơ chế của triệu chứng đau ở bệnh nhân trầm cảm do căn nguyên tâm lý và rõ ràng là khác với cơ chế của các cơn đau nhức ở người nghiện ma tuý trong trạng thái cai.

Câu 2:

Tại sao bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) hay bị rối loạn tâm thần trong đó có trầm cảm?

Trả lời:

Cơ chế bệnh sinh của rối loạn tâm thần do CTSN:

1.Thời kỳ đầu và cấp tính:

- Theo cơ chế của choáng chấn thương, ức chế bảo vệ đạt cường độ mạnh, biểu hiện lâm sàng là hôn mê nữa. Ức chế lan xuống vùng dưới vỏ trung tâm các chức năng sống của cơ thể, phát sinh những biểu hiện trong trạng thái sốc.

- Về thực thể tổn thương có dấu hiệu phù não do:

Co giãn mạch phản xạ, gây thoát huyết tương vào mô não.

Tăng Acetylcholin trong dịch não.

Tăng Histamin trong máu.

 Thiếu oxy não đưa đến tình trạng nhiễm axit.

Rối loạn vận mạch gây tăng áp lực hộp sọ, chèn ép thân não gây rối loạn thần kinh thực vật.

 Tổn thương vùng dưới đồi (Hypothalamus): đặc biệt tổn thương hệ limbic là một trong những nguyên nhân rối loạn cảm xúc, hành vi, trí nhớ…..

2.Thời kỳ muộn và xa:

-  Các rối loạn ở thời kỳ muộn và xa là hậu quả của các tổn thương nặng nề và lan toả.

-  Hội chứng suy nhược bệnh não chấn thương có cùng một nguồn gốc là giảm oxy não do rối loạn huyết đông.

ØKhả năng thích nghi về tâm lý không bình thường là do:

-       Hình thành các phản xạ có điều kiện chậm.

-       Ức chế chủ động kém, rối loạn các quá trình hoạt động thần kinh cơ bản (sự di chuyển linh hoạt giữa hai quá trình).

-      Các chức năng phân tích kích thích bổ sung giảm.

Hỏi:

Trong một số nghiên cứu bệnh tim mạch, có đưa ra nhận xét: bệnh nhân trầm cảm hay bị hội chứng chuyển hóa, đây là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch, vậy nhận xét này ở thực tế lâm sàng như thế nào?

Trả lời:

Hội chứng chuyển hóa được chẩn đoán khi có 3 trong 5 triệu chứng sau đây:

Béo phì:

Vòng eo >= 40 inch ở nam, 35 inch ở nữ.

HDL – C:

< 40mg/dl ở nam, 50mg ở nữ.

Triglyceride >= 150mg/dl.

Huyết áp tâm thu >= 130mgHg, hay huyết áp tâm trương >= 85mgHg.

Đường huyết >= 110mg/dl.

Bệnh nhân bị trầm chủ yếu (MDD) thường có triệu chứng hay nằm một chỗ, ít vận động, một số bệnh nhân lại có triệu chứng ăn nhiều nhất là chất béo, chất ngọt nên dễ có các nguy cơ trên. Một phần là do cơ chế bệnh sinh bất thường hệ trục nhân xám - tuyến yên - tuyến thượng thận ở người bệnh trầm cảm thường có sự tăng tiết cortisol nội sinh cũng gây ra hội chứng chuyển hóa. Một phần lớn trầm cảm điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng có tác dụng phụ là rối loạn nhịp, các thuốc chống trầm cảm thế hệ mới có tác dụng phụ la làm tăng cân, đây là các yếu tố nguy cơ trên bệnh tim mạch.

Câu 3:

Trường hợp bệnh nhân rối loạn lo âu, có đến khám tổng quát nhiều lần, kiểm tra toàn diện về CLS không phát hiện bệnh lý thực tế nào, vậy có thể dùng thuốc CTC để cải thiện triệu chứng hoặc để phân loại - loại trừ nguyên nhân bệnh lý không? Đặc biệt đối với bệnh nhân lớn tuổi, nhất là phụ nữ, có những bệnh lý mãn tính liên quan đến yếu tố thần kinh như: viêm đại tràng kích thích, viêm dạ dày kích thích,….thì dùng thuốc CTC để hỗ trợ làm giảm triệu chứng được không? Thời gian có thể dùng kết hợp với thuốc điều trị khác là bao lâu? Sử dụng kéo dài được hay không?

Trả lời:

Đối với những bệnh nhân rối loạn lo âu, có đến khám tổng quát nhiều lần, kiểm tra toàn diện về CLS không phát hiện bệnh lý thực tế nào, chúng ta có thể sử dụng thuốc CTC như làm phương pháp điều trị thử để xác định chẩn đoán. Đối với những bệnh nhân lớn tuổi có những bệnh liên quan đến yếu tố thần kinh hoặc do căn nguyên tâm lý có thể kết hợp thuốc CTC để giải quyết các triệu chứng. Thời gian dùng thuồc CTC được khuyến cáo tối thiểu là 6 tháng và có thể kéo dài hơn tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh lý. Tuy nhiên cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm, nhất là các tác dụng trên tim mạch (thường gặp ở nhóm CTC 3 vòng) nên cần theo dõi ở những bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý về tim mạch, tốt nhất nên sử dụng các loại thuốc CTC thế hệ mới như: Tianeptin, Mirtazapine,…. Đây là những thuốc CTC ít có tác dụng phụ trên tim mạch, có thể sử dụng an toàn ở những thuộc đối tượng nêu trên.

Hỏi:

Xin cho biết dùng dài hạn một số loại dược phẩm sau đây có thể dễ bị trầm cảm không? Thuốc an thần; Thuốc Beta Blockers (điều trị tăng huyết áp); Thuốc giảm đau nhức Steroid NSAID để điều trị các bệnh viêm khớp.

Trả lời:

-      Thuốc an thần chỉ là cách gọi thông thường chung. Trong chuyên khoa tâm thần chỉ có các thuốc thuộc nhóm chống loạn thần mới có khả năng gây ra trầm cảm cho bệnh nhân khi sử dụng lâu dài. Ví dụ: Haloperidol, Chlopromazine,…trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt và các bệnh rối loạn tâm thần nội sinh khác.

-       Thuốc Beta Blockers: có thể gây trầm cảm nếu sử dụng liều cao, lâu dài.

-      Thuốc giảm đau nhức không Steroid (NSAID) không gây ra các triệu chứng trầm cảm.

Câu 4:

Xin cho biết vài kinh nghiệm trong điều trị trầm cảm – ngoài việc dùng thuốc thì có thể phối hợp với những phương pháp trị liệu nào thêm để việc điều trị có hiệu quả hơn? (vì có liên quan đến tâm lý).

Trả lời:

Phần lớn bệnh nhân bị trầm cảm có liên quan đến căn nguyên tâm lý nên ngoài dùng thuốc chống trầm cảm có thể kết hợp thêm các phương pháp trị liệu tâm lý như: phương pháp giải thích hợp lý, liệu pháp tâm lý nhận thức – hành vi, liệu pháp ca nhân, liệu pháp gia đình, liệu pháp hỗ trợ….

Hỏi:

Trong điều trị trầm cảm, trị liệu tâm lý là hỗ trợ, vậy các trầm cảm kháng trị (nói cách khác là không đáp ứng thuốc CTC) nghĩa là cơ chế bệnh sinh không phải do bất thường trong dẫn truyển thần kinh. Các trường hợp này đôi khi tỏ ra có hiệu quả khi được trị liệu bằng liệu pháp tâm lý, vậy xin cho biết thêm về vấn đề này?

Trả lời:

-      Trong các trường hợp trầm cảm kháng trị, không đáp ứng thuốc CTC thì không thể cho rằng là cơ chế sinh bệnh không phải do bất thường trong dẫn truyền thần kinh và tất nhiên trong cơ chế của bệnh trầm cảm còn có vai trò của căn nguyên tâm lý.

-      Trên lâm sàng có nhiều trường hợp bệnh nhân trầm cảm điều trị với nhiều loại thuốc CTC trong thời gian dài không giảm các triệu chứng lại đáp ứng rất tốt với trị liệu bằng tâm lý. Tuy nhiên không phải trị liệu bằng liệu pháp tâm lý có thể giải quyết được trầm cảm bằng kháng trị mà chỉ có dừng ở phương pháp điều trị hỗ trợ, duy trì hoặc phòng ngừa mà thôi.

-      Trên lâm sàng, nếu gặp bệnh nhân có trầm cảm kháng trị ngoài việc hỗ trợ bằng trị liệu tâm lý, chúng ta có thể kết hợp các thuốc CTC với một số thuốc khác như: giải lo âu và một số y văn thế giới gần đây cho rằng Olanzapine kết hợp CTC đặc biệt có hiệu quả trong trầm cảm kháng trị.

Hỏi:

Theo điều trị trầm cảm hiện nay có 3 phương pháp: dùng thuốc, điều trị tâm lý, sốc điện. Trên thế giới và ở Nhật người ta sử dụng cả phương pháp ngoại khoá để điều trị trầm cảm: chăm sóc vườn cây, chơi thể thao, vận động chân tay,…có kết quả rất tốt, xin cho biết thêm tại Bệnh viện hiện có áp dụng các phương pháp nào đã nêu trên trong điều trị bệnh nhân tâm thần?

Trả lời:

Thực tế các phương pháp ngoại khoá người Nhật sử dụng như đã nêu: chăm sóc vườn cây, chơi thể thao, vận động chân tay,…nằm trong trị liệu tâm lý. Đây là các liệu pháp xã hội, liệu pháp thể dục tâm lý và đặc biệt là thêm liệu pháp âm nhạc cho những kết quả điều trị hỗ trợ rất tốt.

Hỏi:

Hiện nay liệu pháp tâm lý rất cần thiết trong điều trị bệnh Neverose. Có thể cho biết thêm về trị liệu tâm lý hỗ trợ với thuốc CTC như thế nào?

Trả lời:

Tất nhiên là các liệu pháp tâm lý có hiệu quả phối hợp rất tốt trong điều trị trầm cảm. Có thể sử dụng các phương pháp trị liệu như: liệu pháp nhận thức – hành vi, liệu pháp nâng đỡ, liệu pháp gia đình, liệu pháp cá nhân,…

Câu 5:

Hỏi:

Bệnh trầm cảm lo âu có ảnh hưởng gì đến tiền mãn kinh sớm hay không?

Trả lời:

Hiện tại trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu của các chuyên gia tâm thần có uy tín đã chứng minh được ở phụ nữ giai đoạn tiền mãn kinh co nguy cơ bị loạn cảm (triệu chứng chủ yếu là trầm cảm dạng khí sắc u sầu, hằn học, cáu kỉnh) nhưng chưa có nghiên cứu chứng minh bệnh trầm cảm lo âu có ảnh hưởng đến tiền mãn kinh.

Hỏi:

Tỷ lệ trầm cảm ở phụ nữ tuổi tiền mãn kinh là bao nhiêu? Như vậy, tỷ lệ này nhiều hơn hay ít hơn so với lứa tuổi trẻ? Ở phụ nữ tuổi 40 – 50 có nhiều triệu chứng về hưng cảm và trầm cảm (do rối loạn về nội tiết), có mối liên quan và giao thoa giữa rối loạn nội tiết và trầm cảm không? Có dùng thuốc Stablon cho phụ nữ giai đoạn tiền mãn kinh không?

Tại sao phụ nữ tiền mãn kinh hay đã mãn kinh lại sinh ra nói nhiều, nói dai và hay cằn nhằn khó chịu hơn trước rất nhiều (dù trước kia đó là người rất dịu dàng, chịu đựng và mềm mỏng,…). Sự thiếu nội tiết tố sinh dục nữ có gây ra hưng phấn hay ức chế vỏ não và các trung tâm ngôn ngữ? Biểu hiện trên là của trầm cảm hay kích thích vỏ não, tại sao?

 

Trả lời:

Một phụ nữ tiền mãn kinh có sự thiếu hụt nội tiết tố sinh dục nữ, đặc biệt là estrogen nội tiết tố có liên quan chặt chẽ đến các triệu chứng loạn cảm, bao gồm: khí sắc trầm, lo âu hoặc căng thẳng, giảm các quan tâm thích thú hoặc giảm hoạt động, mất ngủ hoặc ngủ nhiều hoặc các triệu chứng phàn nàn về cơ thể. Trong một số nghiên cứu cho số liệu về rối loạn cảm xúc ở phụ nữ tuổi mãn kinh là dễ cáu giận (39%), buồn rầu (42%) và dao động cảm xúc (23%). Các biểu hiện trên là loạn cảm chủ yếu là trầm cảm mang màu sắc cáu kỉnh, bực bội, khó chịu.

Hỏi:

Trầm cảm thường xảy ra ở phụ nữ sau khi sinh, vậy ở phụ nữ cho con bú có uống thuốc CTC được không?

Trả lời:

Nói chung nếu phụ nữ có trầm cảm sau sinh phải sử dụng thuốc chống trầm cảm thì bắt buộc ngưng không cho con bú.

Câu 6:

Hỏi:

Trẻ em giai đoạn phát triển (dậy thì) có thay đổi nhiều về cơ chế và tính cách thì tiêu chuẩn điều trị và điều trị trầm cảm có khác với người lớn không?

Trẻ em nhỏ hơn 15 tuổi khi bị trầm cảm có thể sử dụng được thuốc CTC kông?

Cách đây không lâu báo chí có đăng 3 – 4 em gái từ khoảng 15 – 16 tuổi tự tử đồng thời. Có nghiên cứu nguyên nhân việc tự tử tập thể này không? Có phải do trầm cảm không?

Trầm cảm thường xảy ra ở những người thuộc loại thần kinh yếu và cha mẹ bị trầm cảm con cái dễ có khả năng bị trầm cảm. Có phương pháp nào giúp trẻ em sau này không mắc bệnh này?

Trả lời:

Trẻ em giai đoạn dậy thì nếu trên 12 tuổi về nguyên tắc điều trị bằng thuốc chống trầm cảm không có gì khác biệt so với người lớn. Tuy nhiên cần chú ý điều chỉnh liều lượng tăng theo cân nặng và cần kết hợp thêm một số liệu pháp tâm lý vì đặc điểm phát triển tâm sinh lý của trẻ giai đoạn này có nhiều biến động cần phải quan tâm.

Đối với trẻ em dưới 12 tuổi nói chung không nên sử dụng thuốc CTC. Nếu trường hợp từ dưới 12 tuổi bị trầm cảm, điều trị chủ yếu là bằng liệu pháp tâm lý, tuy nhiên nếu cần thiết sử dụng thuốc chống trầm cảm thì nên ưu tiên lựa chọn các loại thuốc CTC thế hệ mới, ít tác dụng phụ và chú ý thay đổi liều lượng phù hợp với cân nặng.

Đối với trường hợp 3 – 4 em gái 15 – 16 tuổi tự tử cùng một lúc mà gần đây báo chí đã nêu, chúng tôi không được tìm hiểu trực tiếp nên không thể kết luận được. Tuy nhiên với góc độ chuyên khoa, chúng tôi có thể giải thích là với lứa tuổi của các em này là lứa tuổi dễ bị tác động tâm lý nhóm các bạn cùng lứa. Khi mà vai trò của gia đình, của bố mẹ không có sự quan tâm đúng mức, không thực sự hiểu các em thì các em có khuynh hướng tụ tập, kết bạn với nhau để từ đó có thể tâm sự và thông cảm lẫn nhau. Đây là đồng thời có thể tốt nhưng cũng có thể gây tác động xấu do ảnh hưởng qua lại của tâm lý nhóm, cùng lứa tuổi, cùng hoàn cảnh. Rất có thể có một vài em do tác động của hoàn cảnh gia đình, thái độ ứng xử của bố mẹ mà bị mắc trầm cảm và các em khác thì không có. Nhưng do tác động của tâm lý nhóm và do đặc điểm tâm sinh lý của lứa tuổi các em chưa chín chắn, còn bồng bột, bốc đồng nên đã xảy ra sự kiện đáng tiếc cùng một lúc. Đây là vấn đề rất được quan tâm không những của các nhà chuyên môn tâm lý – tâm thần mà còn cần có sự phối hợp với gia đình, nhà trường và xã hội. Tác động của tâm lý chán ở trẻ em và thanh thiếu niên không chỉ riêng việc tự tử mà còn cả hành vi xấu khác như phạm pháp, nghiện hút, quan hệ tình dục không an toàn,…

Phương pháp giúp phòng tránh trầm cảm đòi hỏi phải rèn luyện bản lĩnh sống, tránh những stress xấu, có hại; sống có mục tiêu, lý tưởng rõ ràng, luyện tập kĩ năng sống, hoà nhập với cộng đồng xã hội, sống trong không khí gia đình lành mạnh và còn phải rèn luyện về thể chất.

Câu 7:

Trong điều trị trầm cảm, hơn 90% bệnh nhân bỏ thuốc khi đã hết triệu chứng, sau đó bệnh tái phát. Cách điều trị, thời gian điều trị trên bệnh tái phát?

Bệnh nhân trầm cảm – lo âu trong thực tế lâm sàng phải điều trị lâu dài, tính tháng, tính năm, bệnh nhân thường nhận thấy bệnh lâu khỏi nên đi nhiều nơi, khám đủ mọi chuyên khoa cả SCAN, MRI,… vẫn không an tâm và thường cho là không tìm ra bệnh nên có trường hợp xem bói toán, cúng bái,…. Xin cho biết kinh nghiệm để bệnh nhân an tâm theo dõi điều trị lâu dài?

Trả lời:

Theo y văn, các tác giả đề nghị phải điều trị với liệu pháp tối thiểu là 6 tháng. Theo kinh nghiệm của chúng tôi đa số các trường hợp điều trị 2 – 3 năm mới ngưng thuốc hẳn. Khi ngưng thuốc phải giảm liều dần và theo dõi chặt chẽ về lâm sàng. Trong thời gian còn đang uống thuốc, các triệu chứng trầm cảm giảm đi nhưng chưa hết hẳn mà bệnh trở nên nặng hơn gọi là tái phát. Nếu các triệu chứng trầm cảm đã hết hẳn và bệnh nhân đã ngưng thuốc (thời gian tối thiểu là 2 tháng) mà bệnh trở lại gọi là trầm cảm tái diễn. Để phòng ngừa tái phát và tái diễn thì cần phải can thiệp bằng biện pháp tâm lý, tránh các stress xấu,… Nếu bệnh trầm cảm tái phát thì cần tăng lại liều thuốc CTC hoặc thay đổi hay kết hợp các thuốc khác (ví dụ: Olanzapine trị trầm cảm kháng trị hoặc kết hợp với thuốc giải lo âu nếu có triệu chứng lo âu đi cùng). Nếu trầm cảm tái diễn thì tuỳ thuộc vào mức độ, tính chất của trầm cảm, tuỳ thuộc vào đối tượng bệnh nhân mà có phương pháp điều trị thích hợp.

Bệnh nhân trầm cảm lo âu thực tế không an tâm điều trị nhất là trong thời gian dài. Do đó, đòi hỏi thầy thuốc phải có kinh nghiệm, phải có thái độ tiếp xúc điềm đạm, giải thích hợp lý, phải nắm rõ quy luật diễn biến các triệu chứng trầm cảm, hiểu rõ tác dụng của thuốc, các tác dụng phụ, phải theo dõi chặt chẽ diễn biến tâm lý thì mới tạo sự yên tâm, tin tưởng ở bệnh nhân để họ có thể tuân thủ quá trình điều trị lâu dài.

Câu 8:

Xin cho biết thời gian tối đa điều trị cho bệnh nhân trầm cảm là bao lâu mới ngưng thuốc?

Giữa trầm cảm mức độ nhẹ và nặng có điều trị khác nhau không?

Ở bệnh nhân trầm cảm có mất ngủ kéo dài, có nên dùng thuốc ngủ không? Nếu có thì dùng như thế nào (nhóm thuốc, thời gian điều trị) để ít gây tác dụng phụ?

Thuốc điều trị bệnh rối loạn trầm cảm – lo âu trong điều trị có thể ngừng đột ngột được hay không? Có gây ra ảnh hưởng gì khác không?

Trầm cảm có thành mãn tính hay không (trầm cảm tái diễn)? Phương pháp điều trị hiệu quả?

Về phương diện cộng đồng, điều trị nào quan trong nhất?

- Phòng ngừa.

- Điều trị.

- Tránh tái diễn.

Trả lời:

Thời gian tối thiểu để ngưng thuốc ở bệnh nhân trầm cảm là 6 tháng. Tuy nhiên đa số có trường hợp kéo dài khoảng 2 - 3 năm và một số trường hợp điều trị suốt đời. Khi ngưng thuốc cần phải tránh ngưng đột ngột, nên giảm dần liều và theo sát triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân.

Đương nhiên điều trị trầm cảm nhẹ và nặng sẽ khác nhau. Đầu tiên là liều lượng thuốc, tuỳ vào tính chất, thể bệnh trầm cảm, lứa tuổi người bệnh mà sử dụng loại thuốc CTC thích hợp.

-      Trầm cảm nặng có hành vi tự sát phải sử dụng choáng điện (ETC).

-      Trầm cảm nhẹ có căn nguyên tâm lý đôi khi không cần sử dụng thuốc CTC mà chỉ cần can thiệp tốt bằng liệu pháp tâm lý là đủ.

-      Trầm cảm kháng trị có thể kết hợp với thuốc chống loạn thần (Olanzapine).

-      Trầm cảm – lo âu kết hợp CTC và giải lo âu. Lưu ý tuyệt đối không nên ngưng đột ngột thuốc giải lo âu mà phải giảm dần liều vì có thể gây ra triệu chứng cai. Cũng không nên dùng thuốc giải lo âu kéo dài vì có thể gây ra tình trạng lệ thuộc thuốc.

-      Về phương diện cộng đồng, có 3 việc phòng ngừa, điều trị và tránh tái diễn đều quan trọng như nhau.

Câu 9:

Hỏi:

Bệnh nhân trầm cảm: biểu hiện triệu chứng liên tục trong ngày hay có thể vào một số thời điểm nào đó?

Trả lời:

Nói chung các biểu hiện của triệu chứng trầm cảm hiện diện suốt trong quá trình bệnh lý. Tuy nhiên tuỳ thuộc vào hoàn cảnh, có thể những thời điểm khác nhau thì bệnh nhân có những trạng thái cảm xúc phù hợp với hoàn cảnh, từ đó các biểu hiện triệu chứng trầm cảm cũng có mức độ nặng nhẹ khác nhau. Cũng cần lưu ý ở bệnh nhân trầm cảm thời điểm rạng sáng sau một đêm mất ngủ thì nguy cơ tự sát xảy ra, do vậy cần theo dõi sát để phòng ngừa.

Hỏi:

Qua 10 biểu hiện chủ yếu của bệnh trầm cảm, nhận thấy rằng xung quanh ta có rất nhiều người có nguy cơ bị bệnh trầm cảm. Để hạn chế thấp nhất bệnh trầm cảm xảy ra chúng ta phải làm gì? Biện pháp nào hữu hiệu nhất? Có nên dùng thuốc Stablon để phòng ngừa trầm cảm không?

Trả lời:

Vệ sinh phòng bệnh tâm thần, rèn luyện bản lĩnh sống, tránh những stress có hại song song với rèn luyện thể chất là những biện pháp phòng bệnh tâm thần nói chung và trầm cảm nói riêng là tốt nhất. Các thuốc chống trầm cảm, kể cả Stablon không dùng để phòng ngừa trầm cảm mà chỉ sử dụng khi có biểu hiện bệnh lý.

 Hỏi:

Tiên lượng của trầm cảm dựa trên những tiêu chuẩn nào?

Trả lời:

Tiên lượng rối loạn khí sắc nói chung và trầm cảm nói riêng là tốt hơn rất nhiều so với bệnh tâm thần phân liệt. Ở 90% người bệnh không được điều trị các cơn hưng cảm hay trầm cảm cũng có thể tự chấm dứt trước khi sử dụng thuốc men và choáng điện các cơn hưng cảm kéo dài từ 3 – 5 tháng và các cơn trầm cảm từ 5 – 6 tháng.

Tuy nhiên người bệnh trầm cảm có tiên lượng tốt hơn khi:

1. Nhân cách trước khi có bệnh bình thường.
2. Quan hệ trước khi có bệnh bình thường.
3. Có môi trường sống và gia đình thuận lợi.
4. Tiền sử gia đình không có ai bị trầm cảm.
5. Được phát hiện sớm và can thiệp sớm. Các yếu tố gây stress không còn kéo dài hoặc giảm bớt trong quá trình điều trị.
6. Được điều trị đúng phương pháp và đủ liệu trình.
7. Nói chung các rối loạn trầm cảm do căn nguyên tâm lý thì tiên lượng tốt hơn các trầm cảm nội sinh và trầm cảm thực tổn.

Hỏi:

Trên bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm, nhưng vẫn tỉnh táo, làm việc bình thường, thậm chí còn rất lý sự trong thắc mắc trao đổi với bác sĩ. Vậy làm sao để thuyết phục họ chấp nhận được về thực tế bệnh tật của họ, vì họ không thừa nhận mình bị trầm cảm (bị rối loạn tâm thần) và theo chế độ điều trị bệnh của bác sĩ?

Trả lời:

Thực tế các trường hợp bác sĩ nêu rất có thể đây là trường hợp bệnh lý gọi là các rối loạn dạng cơ thể (Somatoform Disorders) chứ không phải là rối loạn trầm cảm. Đặc điểm chính của các rối loạn này là sự than phiền dai dẳng về các triệu chứng có thể chủ quan nhưng qua khảo sát nhiều lần vẫn không tìm được bệnh lý thực thể hoặc nguyên nhân nào khác. Người bệnh thường xuyên đòi hỏi được khám bệnh mặc dù các khám nghiệm đều âm tính và đã được giải thích nhiều lần bởi thầy thuốc. Họ thường không muốn thảo luận về căn nguyên tâm lý của các rối loạn này mặc dù có sự liên hệ chặt chẽ giữa chúng với các sang chần, khó khăn hoặc xung đột trong cuộc sống. Trong các rối loạn này người bệnh thường có hành vi nhằm lôi cuốn sự chú ý (Attention Seeking Behavior) nhất là khi họ đã thất bại vì không thuyết phục được thầy thuốc tin rằng bệnh của họ có tính chất thực thể và họ cần được khám xét thêm.

Bệnh nhân bị rối loạn dạng cơ thể thường chống lại việc điều trị tâm thần. Bệnh nhân nên được điều trị và theo dõi bởi một thầy thuốc duy nhất hơn là bởi nhiều thầy thuốc khác nhau. Tâm lý trị liệu giúp người bệnh đương đầu với các triệu chứng và từng bước loại bỏ chúng. Nên khám xét cơ thể định kì, trấn an người bệnh và làm cho họ cảm thấy thầy thuốc luôn quan tâm đến họ cũng như mọi than phiền của họ. Tâm lý trị liệu nhóm thường được sử dụng nhất vì tạo ra những nâng đỡ và quan hệ xã hội cần thiết. Thuốc men chỉ có thể giảm nhẹ các triệu chứng nghi bệnh mà thôi, bệnh nhân cần được giúp đỡ để vượt qua các khó khăn về tâm lý.

 

Hỏi:

Trong bệnh nhân trầm cảm thường kết hợp 3 nhóm triệu chứng: trầm cảm về giao cảm và đốt giao cảm, trầm cảm về thần kinh trung ương, trầm cảm về tâm thần. Xin cho biết vị trí của rối loạn hệ giao cảm - đốt giao cảm và các trầm cảm có ở thần kinh trung ương?

Trả lời:

-      Các triệu chứng về giao cảm và đốt giao cảm trong trầm cảm thuộc về nhóm các triệu chứng cơ thể có vai trò đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh trầm cảm (có thang đánh giá riêng như: Beck, Halminton).

-      Các triệu chứng về thần kinh trung ương xuất hiện trong rối loạn trầm cảm thực tổn.

 

Câu 10:

Dường như Tianeptine có tác dụng đối vận so với các thuốc chống trầm cảm khác (nghĩa là làm giảm serotonine tại khe sinap). Vậy giải thích cơ chế tác động này như thế nào?

Trả lời:

Ø Cơ chế tác dụng của Tianeptine:

Tianeptine khác với các loại thuốc chống trầm cảm khác về những đặc tính dược lý do nó không có ác tính với các thụ thể dẫn truyền thần kinh và cũng không ức chế sự tái hấp thu các monoamine trong hệ thần kinh trung ương. Tianeptine không ức chế hoạt động men monoamine

Oxidase (MAO). Việc sử dụng Tianeptine không gây thay đổi nồng độ và ái tính các thụ thể 2,1,5 Hydroxytryptamine (5H1,5 – TH2), Benzodiazepine hay Gamma – amin – butyric acid (GABA – B) nhưng lại gây tăng áp của hệ thống  1 – adrenergic. Đặc biệt trong những năm gần đây người ta đã nghiên cứu rất kĩ lưỡng các đặc tính dược học của Tianeptine trong mối liên quan đến tính linh hoạt của tế bào thần kinh (Neuroplasticity). Chính nhóm của McEwen vào đầu năm 1990 đã thực hiện các quan sát đầu tiên về hiện tượng này. Người ta nhận thấy Tianeptine cải thiện các mối thay đổi về tính linh hoạt của tế bào thần kinh (Neuroplasticity) xuất hiện trong các mô hình gây trầm cảm do stress cấp/mãn hay do tăng nồng độ glucocorticoid.

Câu 11:

Một người đang làm việc bình thường, hơn 4 năm gần đây không bệnh tật gì. Người cảm giác vô cùng mệt mỏi, thường đau đầu, ăn kém, ngủ ít. Cũng công việc như cũ, khi làm thấy chán và mệt mỏi. Lúc trước sau khi hết việc hay ra khỏi phòng trò chuyện cùng đồng nghiệp hoặc đọc tài liệu, sách báo,… Hiện tại chỉ thích ngồi tại chỗ làm việc và không màng xem thông tin gì. Vậy người này có bị SNTK hay trầm cảm không?

Trả lời:

Qua các triệu chứng mà bác sĩ mô tả, chúng tôi nghĩ rằng rất có thể đây là các triệu chứng của rối loạn trầm cảm. Như vậy việc phát hiện chẩn đoán sớm và có biện pháp can thiệp sớm sẽ có rất nhiều lợi ích cho việc chữa khỏi, cũng như chống tái phát sau này. Đề nghị bác sĩ có thể liên hệ với bệnh viện Tâm thần Tiền Giang để biết thêm chi tiết.

Câu 12:

Một bệnh nhân nam 50 tuổi, nghiện rượu gần 20 năm có triệu chứng hưng cảm. Hỏi: điều trị hưng cảm như thế nào? Điều trị giống như trầm cảm? Điều trị có hiệu quả không khi bệnh nhân vẫn tiếp tục uống rượu?

Trả lời:

Qua mô tả trường hợp nêu trên chúng tôi nghĩ đây có thể chẩn đoán là rối loạn loạn thần do rượu với các triệu chứng hưng cảm chiếm ưu thế (F10.55 – ICD10)

Để điều trị bệnh nhân này chúng ta có thể sử dụng phác đồ điều trị rối loạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần. Bao gồm:

-   Các thuốc điều chỉnh khí sắc (Lithium, Carbamazepine, Valproate,…).

-   Các thuốc chống loạn thần (Olanzapine).

-   Giải lo âu (nhóm Benzodiazepine).

Bệnh nhân ngưng uống rượu thì việc điều trị mới có kết quả tốt được. Tuy nhiên cần chú ý bệnh nhân nghiện rượu mãn tính nhiều năm nếu ngưng uống rượu sẽ xuất hiện hội chứng cai sau 36h – 72h, phải theo dõi sát và xử lý kịp thời.

Câu 13:

Có một trường hợp lâm sàng: bệnh nhân nữ 55 tuổi, khai đã bị trầm cảm từ 20 năm. Khởi phát từ việc cách đây 20 năm được bác sĩ chẩn đoán ung thư vú, đã phẫu thuật, đã hoá trị liên tục trong 5 năm, được bác sĩ cho biết bệnh sống không quá 5 năm. Nhưng bệnh nhân vẫn khoẻ mạnh 20 năm nay, hiện tại không điều trị gì về bệnh ung thư vú. Nhưng bệnh trầm cảm thì bệnh càng nặng dần, theo bệnh khai các triệu chứng trầm cảm rất rõ để chẩn đoán, vậy phải điều trị tiếp như thế nào?

Trả lời:

Rất nhiều bệnh nhân bị mắc các bệnh mãn tính lâu ngày, điều trị không khỏi có biểu hiện trầm cảm như các bệnh về khớp, ung thư, tim mạch,… khi đấy việc điều trị trầm cảm là cần thiết. Có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng việc điều trị trầm cảm ở những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính có biểu hiện trầm cảm sẽ làm giảm nhẹ các triệu chứng của bệnh chính và tăng thời gian sống sót của bệnh nhân. Tuy nhiên cần lưu ý sử dụng các thuốc CTC có ít tác dụng phụ, có thể là các thuốc CTC thế hệ mới như: Tianeptine (Stablon), Mirtazapine (Remeron),… Liệu trình điều trị cần phải đủ liều lượng, đủ thời gian và cần kết hợp thêm với trị liệu bằng tâm lý.

Câu 14:

Có một bệnh nhân nữ 55 tuổi, chồng mất, có 2 người con gái, được người nhà cho biết bị bệnh tâm thần không rõ chẩn đoán nhưng ổn định 10 năm, không dùng thuốc, được chăm sóc ở nhà. Bệnh nhân có một người con gái bị bệnh hiện ở nhà dòng. Năm 2004, người con gái còn lại ra nước ngoài lấy chồng, bệnh nhân không được chăm sóc tốt, bị stress vì không có người thân bên cạnh, bệnh nhân ăn ngủ kém rồi bỏ ăn, giảm hoạt động từ từ rồi nằm liệt giường. Đến lúc bệnh nhân sốt viêm phổi nặng mới được đưa vào bệnh viện. Tại đây được điều trị hết viêm phổi, phát hiện có thêm bệnh tim (thiếu máu cơ tim), bệnh nhân vẫn bỏ ăn uống, không hoạt động, giảm tiếp xúc. Sau đó có hội chẩn với trung tâm sức khoẻ tâm và được đề nghị dùng Stablon 3viên/ngày, tình trạng cải thiện rất tốt. Bệnh nhân ăn uống trở lại, đi lại, hoạt động được, tiếp xúc được. Tuy nhiên bệnh nhân có biểu hiện một số triệu chứng như hoang tưởng, rối loạn nhận thức, nói nhiều ngày càng tăng. Ví dụ: xưng hô là em với tất cả mọi người, ngắm hoa thì nói là ngắm ở vườn thượng uyển với nhà vua,… Bệnh nhân vẫn được uông Stablon 6 tháng rồi giảm liều và ngưng thuốc. Sau khi ngưng thuốc thì các triệu chứng nói nhiều, nói linh tinh, hoang tưởng, rối loạn nhận thức giảm đi rất nhiều, đồng thời không bò ăn ngủ trở lại như trước đây. Do một số điều kiện không cho phép và người nhà không chịu cho bệnh nhân đi khám lại tâm thần, hiện bệnh nhân đã xuất viện, được vào trung tâm nuôi dưỡng. Xin hỏi:

1.   Việc dùng thuốc Stablon rồi ngưng thuốc như vậy có đúng không?

2.   Sử ảnh hưởng của việc dùng Stablon để điều trị trầm cảm có ảnh hưởng gì trên bệnh lý tâm thần khác đi kèm hay không?

Bệnh nhân vẫn còn một triệu chứng mà không cải thiện gì là: bệnh nhân không thay đổi tư thế nếu không ai bảo làm, thế nằm là nằm thôi, để tay lên bụng là để luôn, cho ăn mới ăn. Vậy có cần dùng lại Stablon không?

Trả lời:

Trước hết là phải xác định chẩn đoán. Bệnh nhân mắc bệnh 10 năm, tiền sử có con gái bệnh tương tự, có biểu hiện ăn ngủ kém, giảm tiếp xúc, hoang tưởng, rối loạn nhận thức và triệu chứng không thay đổi tư thế. Theo chúng tôi nghĩ đây không phải là rối loạn trầm cảm mà rất có khả năng là bệnh tâm thần phân liệt. Bệnh nhân sử dụng Stablon sẽ làm tăng cảm xúc gây hưng phấn, tăng các triệu chứng về hoang tưởng ảo giác. Còn triệu chứng không thay đổi tư thế, để tay lên bụng là để luôn có thể là triệu chứng căng trương lực. Bác sĩ cần đưa bệnh nhân này đến Trung tâm sức khoẻ Tâm thần Tp. Hồ Chí Minh để có chẩn đoán và điều trị chính xác, hợp lý.