Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng "Rối loạn lo âu lan tỏa"

Thứ ba - 24/01/2012 06:34
In ra
Đóng cửa sổ này

Lo âu là hiện tượng phản ứng tự nhiên (bình thường) của con người trước những khó khăn và các mối đe doạ của tự nhiên, xã hội mà con người phải tìm cách vượt qua, tồn tại, vươn tới.

Lo âu là một tín hiệu báo động, báo trước một nguy hiểm sắp xảy đến, cho phép con người sử dụng mọi biện pháp để đương đầu với sự đe doạ.

Lo âu bệnh lý là lo âu quá mức hoặc dai dẳng không tương xứng với sự đe doạ được cảm thấy, ảnh hưởng đến hoạt động của người bệnh, có thể kèm theo những ý nghĩ hay hành động có vẻ như quá mức hay vô lý.

Lo âu có thể là biểu hiện hay gặp của nhiều rối loạn tâm thần và cơ thể.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lo âu là cảm xúc thường gặp nhất của con người với nhiều mức độ khác nhau. Sự trải nghiệm cảm xúc này hầu hết là do đáp ứng với các kích thích của môi trường, và thường chỉ là những biểu hiện nhất thời. Tuy nhiên cũng có nhiều người khi đối mặt với khó khăn, nguy hiểm, áp lực của cuộc sống, lo âu quá mức trở thành rối loạn lo âu trong bệnh lý tâm thần [12]

Các rối loạn lo âu gặp phổ biến trong lâm sàng tâm thần học, chiếm tỷ lệ 30% các trường hợp điều trị nội trú, và ước tính khoảng 20% dân số thế giới mắc rối loạn này [12].

Rối loạn lo âu lan tỏa (RLLALT) là một thể lâm sàng thường gặp, chiếm tỷ lệ 37% trong các rối loạn lo âu được điều trị nội trú [12]. Rối loạn này được mô tả bởi tình trạng lo lắng quá mức không kiểm soát được, kéo dài dai dẳng trên 6 tháng. Kèm theo là các biểu hiện căng thẳng, bồn chồn, khó ngủ, cùng các triệu chứng cơ thể như cảm giác tức ngực, khó thở, hồi hộp, nuốt nghẹn, đau bụng, buồn nôn….[10].

Rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp trong thực hành đa khoa, làm suy giảm chất lượng hoạt động nghề nghiệp xã hội, có xu hướng trở thành mạn tính, tiến triển nặng lên nếu không được điều trị [5]. Biểu hiện của rối loạn lo âu lan tỏa đa dạng bởi các triệu chứng cơ thể, nên ít được chẩn đoán sớm và điều trị đúng, chính vì vậy các bệnh nhân thường không được điều trị bởi các bác sĩ tâm thần, nếu có thì thường là đến muộn [12]. Rối loạn này thường dễ bị nhầm lẫn, tỉ lệ được chẩn đoán đúng là 28% [12]. Hơn nữa, tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa có sự thay đổi theo lịch sử phát triển của khoa học y học, chính vì vậy đã tạo ra nhiều quan điểm khác nhau trong chẩn đoán và điều trị.

Cùng với sự phát triển của y học, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng về các rối loạn lo âu. Gần đây nhiều nghiên cứu ở về rối loạn lo âu lan tỏa đã chỉ ra những tiến bộ mới trong tìm hiểu về triệu chứng, bệnh nguyên, bệnh sinh, giúp nâng cao khả năng nhận dạng triệu chứng và chất lượng kiểm soát bệnh. Để góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, quy luật phát sinh, phát triển, những triệu chứng đặc trưng cơ bản, giúp cho việc chẩn đoán sớm và lựa chọn giải pháp điều trị hợp lý, tôi chọn đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa ở bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện BVSK tâm thần Quảng Ninh” với mục tiêu nghiên cứu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa ở bệnh nhân trên 18 tuổi, đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bảo vệ Sức khỏe Tâm thần Quảng Ninh từ tháng 5/2011 đến tháng 9/2011 .

TỔNG QUAN

1.1. Một số khái niệm về lo âu1.1.1. Lo âu bình thường:Lo âu là một phần của cuộc sống hàng ngày, mỗi chúng ta ai cũng có lo âu. Khởi đầu, lo âu là tự nhiên, bình thường và thậm chí còn có lợi. Lo âu là một hiện tượng cảm xúc tất yếu của con người trước những khó khăn, thử thách của tự nhiên, xã hội. Lo âu là tín hiệu cảnh báo của cơ thể trước những mối đe dọa đột ngột, trực tiếp. Lo âu cần thiết cho mỗi cá thể để tồn tại và thích nghi [

8

].

Lo âu bình thường có chủ đề, nội dung rõ ràng như: bệnh tật, công việc, học tập... Lo âu diễn biến nhất thời khi có các sự kiện trong đời sống tác động đến tâm lý của chủ thể, hết tác động thì lo âu cũng không còn, và thường không có hoặc có rất ít triệu chứng cơ thể [5].

1.1.2. Lo âu bệnh lý:

Lo âu bệnh lý là lo âu không phù hợp với hoàn cảnh, không có chủ đề rõ ràng, mang tính chất vô lý, mơ hồ, thời gian thường kéo dài. Mức độ lo âu gây trở ngại rõ rệt đến các hoạt động của bệnh nhân. Lo âu lặp đi lặp lại với nhiều triệu chứng cơ thể như: mạch nhanh, chóng mặt, khô miệng, vã mồ hôi, lạnh chân tay, run rẩy, bất an...[7], [10].

Sự khác nhau giữa lo âu bình thường và lo âu bệnh lý :

Lo âu bình thường	Lo âu bệnh lý
- Lo âu không làm ảnh hưởng đến công việc, hoạt động hàng ngày.	- Lo âu gây mất ổn định các hoạt động, ảnh hưởng đến nghề nghiệp, cuộc sống xã hội
- Lo âu có thể kiểm soát được.	- Lo âu không thể kiểm soát được.
- Lo âu gây khó chịu đôi chút, không nặng nề.	- Lo âu hết sức khó chịu, bồn chồn, căng thẳng.
- Lo âu giới hạn trong một số tình huống có thật, hoàn cảnh đặc trưng, cụ thể.	- Lo âu trong mọi tình huống bất kỳ, luôn có xu hướng chờ đợi những kết cục xấu
- Lo âu chỉ tồn tại trong một thời điểm nhất định.	- Lo âu kéo dài ngày này qua ngày khác trong khoảng thời gian ít nhất 6 tháng.

1.2. Rối loạn lo âu lan tỏa:

1.2.1 Khái niệm:

Rối loạn lo âu lan tỏa là một rối loạn được đặc trưng bởi tình trạng lo âu quá mức không kiểm soát được, lo âu nhiều chủ đề, không phù hợp với thực tế. Lo âu xuất hiện nhiều ngày, kéo dài trên 6 tháng, kèm theo ít nhất 3 trong 6 triệu chứng cơ thể, bao gồm: căng cơ, bồn chồn kích thích, khó tập trung hoặc cảm giác trống rỗng, dễ mệt mỏi, dễ bị kích thích, rối loạn giấc ngủ [10].

1.2.2. Tỷ lệ thường gặp

Theo ICD-10, tỷ lệ hiện mắc của rối loạn lo âu lan tỏa là 5-8% dân số.Tỷ lệ mắc 12 tháng là 3,1%, tỷ lệ mắc cả đời là 5,6%[12].

Theo độ tuổi: Dưới 18 tuổi: 2-4% dân số.

Từ 18-34: 5,8% dân số.

Từ 35-49: 4,7% dân số

Từ 50-64: 8,6% dân số.

Trên 65: 3,6% dân số.

Giới: Rối loạn lo âu lan tỏa gặp ở nữ nhiều hơn nam, theo David Castle (2006), là 2:1 .Theo Kessler (2005) , Dan J Stein (2009) là 3,6:1 [12].

Tuổi khởi phát: Rối loạn lo âu lan tỏa có thể khởi phát sớm ở tuổi 13, 10% khởi phát trên 51 tuổi (Schulz, 2005). Tuổi khởi phát trung bình là 32,7 [12].

1.2.3. Bệnh nguyên - bệnh sinh

Rối loạn lo âu lan tỏa biểu hiện đa dạng, là sự kết hợp giữa các triệu chứng tâm thần và các triệu chứng cơ thể, vì vậy nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh cũng rất phức tạp, kết hợp giữa các yếu tố di truyền, sinh lý, sinh hóa và các yếu tố tâm lý xã hội
[12].
Các yếu tố sinh học

Yếu tố di truyền

RLLALT có thể có yếu tố gia đình và có liên quan đến gen, 20% trường hợp bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có họ hàng ở đời thứ nhất cũng mắc rối loạn này, so với 4% trường hợp không có mối liên quan trên [12]. Các nhà nghiên cứu nhận thấy những gen liên quan đến lo âu và rối loạn cảm xúc có thể có liên hệ với nhau. Có 85,4% bệnh nhân RLLALT bị trầm cảm và 10,5% trong số đó có rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Wittchen, 2002) [12Error! Reference source not found.]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 30-40% các yếu tố nguy cơ về gia đình liên quan đến gen. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác cho thấy, trong một số gia đình, bệnh nhân mắc RLLALT có liên quan đến tác động của yếu tố môi trường chiếm tỷ lệ cao hơn yếu tố di truyền [12].

Các chất dẫn truyền thần kinh

Gama Aminobutiric Acide (GABA):

GABA là một aminoacide có chức năng ức chế dẫn truyền thần kinh. GABA được tổng hợp từ glutamate bởi men decarboxylase với sự tham gia của piridoxin, bị chuyển hóa bởi men GABA-transaminase [10]. Các thụ thể của GABA có ở hầu hết các phần của não nhưng tập trung nhiều ở những vùng vỏ não có liên quan đến cảm xúc sợ hãi, lo âu như thùy trán, hồi hải mã, hạnh nhân. Thực nghiệm trên động vật cho thấy sự rối loạn chức năng hệ GABA gây ra triệu chứng của rối loạn lo âu lan tỏa. Khi GABA gắn vào thụ thể của hệ GABA-negic sẽ làm tăng quá trình khử cực màng tế bào thần kinh thông qua việc mở kênh clo, kết quả làm giảm và ức chế hoàn toàn các xung động thần kinh[10], [12]. Một trong số các thuốc điều trị lo âu hay được sử dụng nhất là các benzodiazepin (ví dụ như diazepam), khi benzodiazepin gắn vào thụ thể của chúng sẽ làm tăng ái lực của GABA với các receptor của hệ GABA-necgic, làm tăng tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh dẫn đến giảm các triệu chứng lo âu [12].

Norepinephrine (NE):

Norepinephrin là chất dẫn truyền thần kinh có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của các rối loạn lo âu. Norepinephrine gặp chủ yếu ở vùng cầu não, phóng chiếu qua bó trước giữa tới vỏ não, hệ viền, đồi thị, dưới đồi (những vùng có đáp ứng với stress và tạo ra cảm xúc sợ hãi, lo âu) [11]. Các nhà khoa học nhận thấy có sự bất thường chức năng NE trong các rối loạn lo âu, đặc biệt là rối loạn hoảng sợ và tình trạng lo âu mãn tính. Sản phẩm chuyển hóa của Norepinephrine là 3-ethoxy-4-hydroxyphenethylene glycol (MHPG). Có sự tăng quá mức nồng độ NE và MGPG, đồng thời có sự giảm hoạt động của các thụ thể α₂-adrenegic ở bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa. Các nghiên cứu về điều trị bằng các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinepherin có chọn lọc (SNRI) đã chứng minh vai trò của norepinephrine trong rối loạn lo âu lan tỏa [11], [12].

Serotonin : Chất dẫn truyền thần kinh serotonin (5-HT) được công nhận là có vai trò quan trọng trong rối loạn lo âu lan tỏa. Đường dẫn truyền của hệ serotonegic bắt nguồn từ nhân raphe phóng chiếu đi các vùng của vỏ não có vai trò điều chỉnh cảm xúc lo âu như: hồi hải mã, tuyến hạnh nhân [11]. Tăng hoặc giảm chức năng hệ serotonegic đều dẫn đến rối loạn lo âu lan tỏa [12]. Giảm nồng độ 5HT có liên quan đến triệu chứng lo âu [12], trong đó giảm hoạt tính của serotonin dẫn tới tăng sự nhạy cảm với môi trường, tăng đáp ứng với các mối de dọa [12]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có nồng độ 5-hydroxyindoleacetic acid (chất chuyển hóa của 5HT) trong nước tiểu báo hiệu những triệu chứng nặng nề của lo âu như căng thẳng, các biểu hiện ở đường tiết niệu, các triệu chứng cơ thể [12]. Các nhà nghiên cứu nhận thấy sự xuất hiện của m-chlorophenylpiperazine (mCPP) - chất chủ vận của 5HT1và 5HT2 liên quan đến tăng biểu hiện lo âu và sự tức giận trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa.

Các thuốc tác động lên hệ serotonegic là buspirone, ipsapirone, gepirone có vai trò làm giảm triệu chứng lo âu trên bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa [12].

Cholecystokinin: Cholecystokinin (CCK) là một chất dẫn truyền thần kinh loại peptit, các thụ thể của CCK tập trung nhiều ở vùng hồi hải mã và thân não, CCK tác dụng gián tiếp lên lo âu thông qua hệ GABA và hệ noradrenergic.

Hệ thống dưới đồi - tuyến yên – tuyến thượng thận: Trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận là một hệ thống thần kinh nội tiết có liên quan đến quá trình điều chỉnh cảm xúc lo âu. Các thông tin về sự sợ hãi và lo âu lan truyền từ hệ viền đến vùng dưới đồi làm sản xuất ra corticotropin-releasing (CRF), CRF kích thích tuyến yên sản xuất ACTH, chất này kích thích tuyến thượng thận giải phóng cortisol, đây là hormon duy trì sự cân bằng và chuẩn bị cho sự đối mặt với nguy hiểm, đe dọa. Có sự tăng cao nồng độ cortisol trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, từ đó gián tiếp làm tăng quá trình vận chuyển serotonin [12]. Một số nghiên cứu khác nhấn mạnh: việc tăng nồng độ cortisol sẽ dẫn đến những đáp ứng quá mức với stress [12].

Hình ảnh giải phẫu thần kinh, hoạt động điện của não bộ :

Điện não đồ: Có sự bất thường hoạt động điện não ở thùy thái dương, tăng hoạt động điện não ở vỏ não trước trán trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, giảm điện thế sóng chậm lúc ngủ, hoạt động alpha có điện thế thấp.

Tổn thương bán cầu não trái có triệu chứng của lo âu và trầm cảm, còn tổn thương bán cầu não phải chỉ có triệu chứng của lo âu [12].

Có hình ảnh tăng thể tích tuyến hạnh nhân trên phim chụp cộng hưởng từ não bộ, chụp não bằng kỹ thuật PET thấy hình ảnh rối loạn chuyển hóa đường ở hệ viền và hạch đáy, có sự bất thường các thụ thể benzodizepin ở thùy thái dương và hình ảnh tăng hoạt động vùng vỏ não trước trán trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa [12].

Các yếu tố tâm lý xã hội

Vai trò của sang chấn tâm lý :

* Khái niệm về stress: “Stress” là một thuật ngữ tiếng Anh được dùng trong vật lý học để chỉ một sức nén mà vật liệu phải chịu đựng. Stress được dùng cho người với ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm nào đó tác động vào con người gây ra một phản ứng căng thẳng. Stress là một trạng thái căng thẳng cấp diễn của cơ thể buộc phải huy động các khả năng phòng vệ để đối phó với các tình huống đang đe doạ .

Như vậy Stress gồm hai trạng thái: một trạng thái là yếu tố kích thích (sang chấn tâm lý) và một trạng thái là phản ứng với stress (thường là các cảm xúc mạnh, phần lớn là các cảm xúc tiêu cực như lo lắng, buồn rầu, tức giận, ghen tuông, thất vọng...)

* Đặc điểm gây bệnh của stress:

- Stress gây bệnh thường là những stress mạnh và cấp diễn. Tuy nhiên cũng có những stress tuy không mạnh nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần gây căng thẳng nội tâm vẫn có khả năng gây bệnh.

- Những stress liên quan đến những hoàn cảnh xung đột (xung đột nội tâm làm cho cá nhân không tìm được lối thoát), những vấn đề không giải quyết được, những mối quan hệ phức tạp giữa người với người hoặc đôi khi là các nhu cầu tâm lý không được đáp ứng có thể gây ra các rối loạn lo âu [7].

* Các nhà nghiên cứu nhận thấy rối loạn lo âu lan tỏa sẽ khởi phát sớm hơn khi có tác động của sang chấn tâm lý, điều này cho thấy rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp ở những năm thứ 30 hoặc muộn hơn trong cuộc đời của bệnh nhân. Ngoài ra, sang chấn tâm lý còn làm nặng thêm tiến triển của rối loạn lo âu lan tỏa. Những bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường có ngưỡng đáp ứng thấp hơn đối với sang chấn tâm lý và họ dễ dàng bị bệnh khi có tác động của những sự kiện gây sang chấn nhỏ [12].

Tình trạng hôn nhân :

Theo nghiên cứu của Corcoran & Walsh (2006), rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp ở những đối tượng đã kết hôn hơn là những đối tượng chưa hoặc không bao giờ kết hôn, thêm vào đó tình trạng ly thân, ly hôn, góa bụa, mất việc làm là những yếu tố làm tăng nguy cơ bị bệnh này.

Tình trạng kinh tế :

Kinh tế xã hội cũng có ảnh hưởng lớn. Rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp ở những đối tượng có mức thu nhập thấp hoặc trung bình. Những người có học vấn, nghề nghiệp ổn định ít bị rối loạn lo âu lan tỏa do cách ứng phó với sang chấn tâm lý và khả năng tiếp cận điều trị của họ. Vì vậy rất dễ hiểu khi thấy những phụ nữ thất nghiệp hoặc chỉ làm việc nhà, những người có học vấn thấp thường có tỷ lệ bị rối loạn lo âu lan tỏa cao [12].

Vai trò của khí chất (nhân cách) :

Có rất nhiều quan điểm về định nghĩa của khí chất, nhưng có một sự đồng thuận chung là khí chất có cơ sở nền tảng sinh học và di truyền. Nhiều tác giả đã chia khí chất ra làm 3 loại : (1) khí chất thoải mái: bình thản, không lo lắng. (2) Khí chất khô lạnh: ít có phản ứng cảm xúc. (3) Khí chất khó gần: với kiểu khí chất này, trẻ thường khó gần, khó thích nghi với những thay đổi của hoàn cảnh, hay có đáp ứng tiêu cực như rối loạn giấc ngủ, ăn kém, khóc, cáu gắt
[12].
Những kiểu khí chất nhút nhát, e thẹn, hay sợ hãi hoặc cẩn thận, đề phòng... lúc nhỏ sẽ có xu hướng mắc rối loạn lo âu lan tỏa sau này [12]. Ngoài ra sự bảo vệ quá mức của cha mẹ làm cho trẻ cảm thấy thế giới là một nơi nguy hiểm và làm giảm cơ hội khám phá, học tập của trẻ [12].
Rối loạn nhân cách ảnh hưởng đến 10% dân số, 50% trong số đó bị rối loạn lo âu lan tỏa

[12].

Một nghiên cứu khác cho thấy 60% bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có rối loạn nhân cách, bao gồm nhân cách phụ thuộc, nhân cách tránh né, nhân cách ám ảnh cưỡng bức, trong đó nhân cách lo âu tránh né chiếm tỷ lệ 22%
[12].

Rối loạn lo âu lan tỏa có liên quan đến sự bất thường trong nhận thức của bệnh nhân về các mối nguy hiểm, đe dọa. Những bệnh nhân này thường khó khăn trong việc phân biệt giữa tình huống có gây nguy hiểm và không gây nguy hiểm, họ thường không hiểu được bản chất những lo lắng của mình và điều này càng làm tăng cảm giác lo lắng, sợ hãi [12].

Các nhà nghiên cứu nhận thấy những bệnh nhân có các rối loạn lo âu thường cường điệu hóa các tình huống gây nguy hiểm [12],

thêm vào đó những bệnh nhân mắc rối loạn lo âu lan tỏa không chỉ nhận thức sai lệch về các mối đe dọa mà còn giảm khả năng kiểm soát các tình huống đó [12]. Các bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có kỹ năng để giải quyết vấn đề, nhưng sự định hướng trong việc giải quyết các vấn đề ở họ lại hạn chế
[12].

1.3. Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn lo âu lan tỏa

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng:

Biểu hiện của rối loạn lo âu lan tỏa thường dao động, thay đổi. Không phải tất cả các bệnh nhân mắc rối loạn lo âu lan tỏa đều có các biểu hiện giống hệt nhau, nhưng hầu hết những bệnh nhân này đều có sự phối hợp giữa các triệu chứng cơ thể và triệu chứng tâm lý.

Nhóm các triệu chứng cơ thể :

Biểu hiện về cơ: Căng cơ, đau cơ vùng cổ và gáy.

Biểu hiện về tim mạch:

+ Hồi hộp trống ngực.

+ Mạch nhanh.

+ Đau ngực.

Biểu hiện về tiêu hóa

+ Khó chịu vùng thường vị, cảm giác rát, chướng hơi, ợ nóng.

+ Buồn nôn.

+ Khô miệng.

+ Đau bụng.

+ Tiêu chảy.

+ Táo bón.

Các biểu hiện cơ thể khác:

+ Dễ mệt mỏi.

+ Hay ra mồ hôi.

+ Tiểu tiện nhiều lần.

+ Đau căng đầu.

+ Chóng mặt, choáng váng.

+ Run.

Các than phiền về triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa rất thường gặp và có xu hướng dai dẳng, di chuyển. Dễ mệt mỏi 26%, đau đầu 29%, các khó chịu ở dạ dày 29% , đau bụng 31%, đau ngực chiếm 33%, mất ngủ 38% [12].

Có một số sự khác biệt giữa rối loạn lo âu lan tỏa ở nam giới và phụ nữ. Ở phụ nữ biểu hiện cảm xúc thường là lơ đãng và chậm chạp vận động, còn ở nam giới ngược lại, thường là trạng thái kích thích bồn chồn và thái độ thù nghịch. Các yếu tố tâm lý xã hội, đặc biệt là căng thẳng, mâu thuẫn, xung đột có nguy cơ gây rối loạn lo âu lan tỏa ở phụ nữ hơn so với nam giới [12].

Các triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp ở các cơ quan như hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ hô hấp, hệ thần kinh. Chính vì vậy các triệu chứng này thường được khám và điều trị ở các chuyên khoa khác, chỉ 28% các trường hợp rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán đúng ở chuyên khoa tâm thần. Nhiều trường hợp được chẩn đoán đúng sau 5-10 năm khởi phát bệnh [12].

Mặc dù lo âu là biểu hiện trung tâm cốt lõi của rối loạn lo âu lan tỏa, nhưng các triệu chứng cơ thể lại thường là lý do để các bệnh nhân đến khám và điều trị, đặc biệt ở hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu

Nhóm các triệu chứng tâm thần

- Kích thích, cáu kỉnh. - Bồn chồn không thể thư giãn.

- Cảm giác sợ hãi. - Khó tập trung chú ý.

- Mất khả năng kiểm soát lo âu. - Lo sợ bị mất kiểm soát hoặc sợ chết.

Lo âu dai dẳng, kéo dài và không kiểm soát được. Lo âu về nhiều lĩnh vực trong cuộc sống như bệnh tật, tài chính, công việc, sức khỏe, gia đình…nhưng không khu trú vào bất kỳ hoàn cảnh cụ thể nào. Bệnh nhân lo sợ bản thân hoặc người thân sẽ mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bị tai nạn, lo sợ một tương lai bất hạnh đói kém, cô đơn mà không hề có căn cứ thực tế. Kèm theo với lo âu là các triệu chứng về nhận thức khác như căng thẳng, giảm tập trung chú ý, do dự thiếu quyết đoán. Theo Heimberg (2004), lo về bệnh tật chiếm tỷ lệ 31%, lo về gia đình 79%, lo về tài chính 50%, lo về học tập hoặc công việc 30% [12]. Dễ giật mình 68%, giảm tập trung chú ý 61%, rối loạn giấc ngủ 38% và bồn chồn kích thích chiếm tỷ lệ 74% [12].

1.3.2. Chẩn đoán

· Các tiêu chuẩn chẩn đoán

Hiện nay có 2 hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán trên thế giới được sử dụng cho chẩn đoán các rối loạn tâm thần nói chung và các rối loạn lo âu nói riêng đó là Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD 10 - 1992) và Tài liệu Thống kê chẩn đoán các rối loạn tâm thần của Hội Tâm thần học Mỹ sửa đổi lần thứ 4 (DSM-IV-TR - 2000). Về cơ bản ICD 10 và DSM -IV đồng nhất với nhau, hiện nay hầu hết các nước trên thế giới đều sử dụng ICD 10.

· Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo ICD 10:

A. Phải có một khoảng thời gian ít nhất 6 tháng với sự căng thẳng nổi bật, lo lắng và cảm giác lo sợ về các sự kiện, các rắc rối hàng ngày.

B. Ít nhất 4 trong số các triệu chứng được liệt kê dưới đây phải có mặt, ít nhất 1 trong số 4 triệu chứng đó phải nằm trong mục từ (1) đến (4):

Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật.

1. Hồi hộp, tim đập mạnh, hoặc nhịp tim nhanh.

2. Vã mồ hôi.

3. Run.

4. Khô miệng (không do thuốc hoặc mất nước).

Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực và bụng:

5. Khó thở.

6. Cảm giác nghẹn.

7. Đau hoặc khó chịu ở ngực.

8. Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng (ví dụ: sôi bụng)

Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần:

9. Chóng mặt, không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng.

10. Cảm giác mọi đồ vật không thật (tri giác sai thực tại) hoặc bản thân ở rất xa hoặc "không thực sự ở đây" (giải thể nhân cách)

11. Sợ mất kiềm chế, "hoá điên" hoặc ngất xỉu.

12. Sợ bị chết

Các triệu chứng toàn thân:

13. Có các cơn nóng bừng hoặc ớn lạnh

14. Cảm giác tê cóng hoặc kim châm

Các triệu chứng căng thẳng:

15. Căng cơ hoặc đau đớn

16. Bồn chồn hoặc không thể thư giãn

17. Có cảm giác tù túng, đang bên bờ vực, hoặc căng thẳng tâm thần

18. Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt

Các triệu chứng không đặc hiệu khác:

19. Đáp ứng quá mức với một sự ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình

20. Khó tập trung hoặc đầu óc "trở nên trống rỗng" vì lo lắng hoặc lo âu

21. Cáu kỉnh dai dẳng

22. Khó ngủ vì lo lắng

C. Rối loạn này không đáp ứng tiêu chuẩn của rối loạn hoảng sợ (F41.0) của rối loạn lo âu ám ảnh sợ (F40.-), rối loạn ám ảnh nghi thức (F42.-) hoặc rối loạn nghi bệnh (F45.2).

D. Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất: rối loạn lo âu này không phải do một rối loạn cơ thể như cường giáp, không phải do một rối loạn tâm thần thực tổn (F00-F09) hoặc rối loạn có liên quan đến chất tác động tâm thần (F10-F19) như là sự sử dụng quá mức các chất giống amphetamin hoặc hội chứng cai benzodiazepine.

Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo DSM-IV-TR (2000) :

A. Lo âu, lo lắng quá mức, xuất hiện nhiều ngày trong khoảng thời gian không dưới sáu tháng. Thường lo lắng về các sự kiện trong công việc, học tập, các hoạt động thường ngày.

B. Khó khăn trong việc kiểm soát lo âu.

C. Lo âu liên quan đến ít nhất ba trong sáu triệu chứng sau (các triệu chứng xuất hiện ít nhất sáu tháng). (Với trẻ em chỉ yêu cầu một triệu chứng)

- Bồn chồn bất an.

- Dễ mệt mỏi.

- Khó tập trung chú ý hoặc đầu óc trống rỗng.

- Dễ cáu hoặc dễ bị kích thích.

- Căng cơ.

- Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc hoặc giấc ngủ không sâu).

D. Lo âu không bao gồm rối loạn hoảng sợ, ám ảnh cưỡng bức, ám ảnh sợ xã hội, sợ tăng cân (chán ăn tâm thần), rối loạn cơ thể hóa, rối loạn nghi bệnh, rối loạn stress sau sang chấn.

E. Lo âu hoặc các triệu chứng cơ thể gây nên mệt mỏi hoặc suy giảm chất lượng hoạt động nghề nghiệp xã hội và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

F. Rối loạn này không phải là hậu quả trực tiếp của các bệnh cơ thể (bệnh nội khoa như cường giáp...) hoặc nghiện chất (nghiện ma túy hoặc dược phẩm). Rối loạn này không xuất hiện cùng với các rối loạn cảm xúc hoặc rối loạn tâm thần khác.

· Chẩn đoán phân biệt

- Lo âu bình thường: Trong các rối loạn lo âu, rối loạn lo âu lan tỏa là rối loạn gần giống với lo âu bình thường nhất. Tuy nhiên, trong rối loạn lo âu lan tỏa, lo âu kéo dài, dai dẳng không kiểm soát được tác động đến các hoạt động thường ngày, làm cho bệnh nhân suy giảm chất lượng nghề nghiệp xã hội[12].

- Trầm cảm: Trầm cảm và lo âu lan tỏa có chung một số nét đặc trưng: khởi phát từ từ âm ỉ, tiến triển nặng dần, dễ tái phát; biểu hiện khó ngủ, mệt mỏi, khó tập trung. Tuy nhiên bệnh nhân trầm cảm biểu hiện buồn rầu, đau khổ tuyệt vọng, chán sống. Còn bệnh nhân lo âu lan tỏa căng thẳng, bồn chồn và có nhiều triệu chứng cơ thể, nhất là ở cơ quan hô hấp, tuần hoàn. Không có bằng chứng về sự gối lên nhau của các triệu chứng, nhưng có sự pha trộn giữa lo âu và trầm cảm (hỗn hợp) cần được phân biệt [12].

- Rối loạn hoảng sợ: Rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu lan tỏa có cùng độ tuổi khởi phát. Rối loạn hoảng sợ khởi phát đột ngột, bệnh nhân than phiền nhiều về sự sợ hãi, ý nghĩ bi thảm hóa, bận tâm nhiều về các triệu chứng tim mạch cấp tính, nhanh chóng bị suy giảm chức năng, những bệnh nhân này thường sớm tìm kiếm sự hỗ trợ và điều trị. Lo âu lan tỏa khởi phát từ từ, có lo sợ nhưng hiếm khi nặng nề và không tiến triển thành triệu chứng điển hình, các triệu chứng cơ thể biểu hiện ở nhiều cơ quan.

- Rối loạn nhân cách: Rối loạn nhân cách gặp ở 10% dân số, trong số các bệnh nhân rối loạn nhân cách có 50% là rối loạn lo âu lan tỏa. Những bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa kháng trị thường có tỷ lệ cao rối loạn nhân cách. Không có loại rối loạn nhân cách nào đặc trưng trong rối loạn lo âu lan tỏa nhưng nhân cách phụ thuộc, nhân cách lo âu tránh né, ám ảnh cưỡng bức thường gặp ở rối loạn lo âu lan tỏa. Các nghiên cứu mới đây cho thấy rối loạn nhân cách không dẫn tới các rối loạn lo âu nhưng nhân cách có thể thay đổi sau các rối loạn lo âu và một số tác giả cho rằng rối loạn nhân cách có thể thứ phát sau rối loạn lo âu [12].

- Các rối loạn liên quan đến lạm dụng chất, nghiện chất: các rối loạn lo âu trong đó có rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp ở bệnh nhân nghiện rượu. Những bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường ít có xu hướng tự dùng thuốc hoặc lạm dụng rượu hơn so với rối loạn hoảng sợ hoặc ám ảnh sợ xã hội. Tuy nhiên sau điều trị nghiện rượu thường xuất hiện lo âu đặc biệt là rối loạn lo âu lan tỏa, các rối loạn thần kinh tự trị trong trạng thái cai rượu hoặc các chất gây nghiện khác thường rất khó phân biệt với RL thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa [12].

1.3.4. Tiến triển và tiên lượng

Rối loạn lo âu lan tỏa có xu hướng tiến triển thành mạn tính ảnh hưởng đến cả cuộc đời nếu không được điều trị. Các triệu chứng thay đổi mức độ theo áp lực của môi trường và xã hội. Bệnh có xu hướng tái phát, 60% các trường hợp tái phát sau 2 năm, 27% tái phát sau 3 năm, và 40% tái phát sau 5 năm. Các triệu chứng nặng nề, suy giảm chất lượng nghề nghiệp xã hội, dẫn đến thất nghiệp. RLLALT thường kết hợp với trầm cảm và các rối loạn nhân cách. Bệnh có thể tiến triển thành rối loạn cơ thể hóa [12].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán xác định rối loạn lo âu lan tỏa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10, trên 18 tuổi, điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh - Bệnh viện BVSK tâm thần Quảng Ninh, trong thời gian từ tháng 5/2011 đến tháng 9/2011.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những bệnh nhân có bệnh nội khoa, chuyển hóa, tổn thương thực thể não kèm theo, những bệnh nhân nghiện chất, lạm dụng chất.

+ Những bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2 Cỡ mẫu:

Chọn mẫu theo công thức: Cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể.

Trong đó:

+ p: nhóm triệu chứng có tỷ lệ gặp thấp (các khó chịu ở dạ dày là 29%, theo nghiên cứu của Portman - 2009 [12] ).

+ Δ: độ chính xác mong muốn (= 9,5)

+ Z_1-_a_/2: hệ số tin cậy ở mức xác suất 85%

+ n: là cỡ mẫu.

Vậy n = 65 bệnh nhân.

2.2.3. Chọn mẫu

- Chọn tất cả những bệnh nhân theo tiêu chuẩn đủ ít nhất 65 bệnh nhân.

- Kỹ thuật chọn mẫu:

+ Phỏng vấn: Khai thác về tiền sử, đặc trưng cá nhân.

+ Khám lâm sàng: Xác định các triệu chứng của bệnh ở giai đoạn hiện tại.

+ Hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu.

2.2.4. Biến số nghiên cứu

- Biến số độc lập:

+ Các đặc trưng cá nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn hóa, tình trạng hôn nhân, tình trạng kinh tế, thời gian bị bệnh, tuổi khởi phát bệnh.

+ Các yếu tố ảnh hưởng: Nhân cách tiền bệnh lý, tiền sử gia đình, các yếu tố sang chấn, môi trường sống, hoàn cảnh kinh tế...

- Biến số phụ thuộc: Gồm 22 triệu chứng lâm sàng, chia thành 2 nhóm: nhóm các triệu chứng cơ thể và nhóm các triệu chứng tâm lý.

2.2.5. Khám lâm sàng:

- Khám lâm sàng xác định triệu chứng và chẩn đoán do các bác sỹ chuyên khoa tâm thần tiến hành, dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10.

2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu thu thập được sẽ được xử lý theo phương pháp thống kê toán học bằng phần mềm SPSS 16.0.

- Các chỉ số, biến số nghiên cứu được thống kê về tần số, tính tỷ lệ %, được kiểm định bằng các test c².

2.2.7. Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5/2011 đến tháng 9/2011.

- Địa điểm nghiên cứu: khoa khám bệnh – Bệnh viện BVSK tâm thần Quảng Ninh.

2.2.8. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc thân nhân.

- Số liệu được mã hoá nhằm giữ bí mật thông tin cho bệnh nhân.

- Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng, việc điều trị hoàn toàn do bác sĩ điều trị quyết định căn cứ vào tình trạng bệnh lý cụ thể.

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân chứ không nhằm mục đích gì khác.

- Đề cương được hội đồng chấm đề cương của Bệnh viện BVSK tâm thần QN thông qua nhằm đảm bảo tính khoa học và khả thi.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi	Số lượng (n = 66)	Tỷ lệ
18 – 25	13	19,7
26 – 35	29	43,9
36 – 45	16	24,4
46 – 55	8	12,1
56 – 65	1	0,15
> 65	0	0,00
± S	32,5 ± 11,2

- Nhóm bệnh nhân từ 26-45 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất: 68%.

- Nhóm bệnh nhân có tỷ lệ thấp nhất là nhóm trên 56 tuổi.

- Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 32,5 ± 11,2.

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

- Số bệnh nhân nữ là 58, chiếm tỷ lệ 87,88%

- Số bệnh nhân nam là 8, chiếm tỷ lệ 12,12%

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,005

Bảng 3.2: Phân bố theo môi trường sống

Môi trường sống		Số lượng	Tỷ lệ
Nơi sống	Thành thị	61	92,4
Nơi sống	Nông thôn	5	0,75
Đặc điểm gia đình	Hòa thuận	52	78,8
Đặc điểm gia đình	Bất hòa	14	21,2
Đặc điểm kinh tế	Không nghèo	60	90,9
Đặc điểm kinh tế	Nghèo	6	9,1

- Tỷ lệ bệnh nhân sống ở vùng thành thị rất cao, chiếm 92,4%.

- Có 14 bệnh nhân sống trong môi trường gia đình bất hòa, chiếm tỷ lệ 21,2%.

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân

Tình trạng hôn nhân	Số lượng	Tỷ lệ (%)
Chưa kết hôn	9	13,6
Đã kết hôn	49	74,2
Ly hôn	3	4,5
Góa	5	7,6

- Nhóm bệnh nhân đã kết hôn chiếm tỷ lệ cao nhất: 74,2%

- Nhóm ly hôn thấp hơn: 4,5%.

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp	Số lượng	Tỷ lệ (%)
Hành chính	13	19,7
Nông nghiệp	2	3,0
Công nhân	15	22,7
Buôn bán	10	15,2
Học sinh - sinh viên	4	6,0
Nội trợ	22	33,3

- Nhóm bệnh nhân nội trợ chiếm tỷ lệ cao nhất: 33,3%.

- Tỷ lệ thấp nhất gặp ở nhóm làm nông nghiệp: 3,0%.

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn

Mức trình độ học vấn	Số lượng (n=66)	Tỷ lệ (%)
Mù chữ	0	0,0
Tiểu học- THCS	30	45,5
Trung học phổ thông	23	34,8
Đại học	13	19,7

- Nhóm bệnh nhân có trình độ trung học cơ sở chiếm tỷ lệ 45,5%.

- Nhóm bệnh nhân có trình độ đại học có tỷ lệ thấp 19,7%.

3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu3.2.1 Đặc điểm chung

- Sự tăng nặng triệu chứng thường không cố định vào thời gian nào trong ngày, đặc điểm này chiếm tỷ lệ cao, 66,7%. Sự khác biệt giữa đặc điểm này với các các cách biểu hiện khác là có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Bảng 3.6: Các triệu chứng khởi phát thường gặp

Triệu chứng	Nam (n = 8)		Nữ (n = 58)		Tổng (n = 66)		P
Triệu chứng	Số lượng	Tỷ lệ (%)	Số lượng	Tỷ lệ (%)	Số lượng	Tỷ lệ (%)	P
Khó ngủ	8	100	54	93,1	62	93,9
Hồi hộp, tim đập nhanh	8	100	52	89,6	60	90,9	<0,05
Khó chịu vùng thượng vị	7	87,5	45	77,6	52	78,8
Chóng mặt	8	100	53	89,7	64	96,9	<0,05
Cảm giác tê, châm chích	3	37,5	43	74,1	46	69,7	<0,05
Run tay chân	3	37,5	40	68,9	43	65,2	<0,05

- Triệu chứng khó ngủ chiếm tỷ lệ cao và phân bố đều ở cả 2 giới.

- Triệu chứng hồi hộp tim đập nhanh gặp ở nam nhiều hơn nữ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Triệu chứng khó chịu vùng thượng vị cũng có sự khác biệt giữa 2 giới. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

3.2.3. Đặc điểm của các triệu chứng tâm thầnBiểu đồ 3.2 Tần suất xuất hiện các triệu chứng tâm thần theo giới

* Hầu hết các triệu chứng tâm thần gặp phổ biến trong rối loạn lo âu lan tỏa với tỷ lệ cao và phân bố đều ở cả 2 giới nam và nữ.

* Tuy nhiên, triệu chứng cáu kỉnh bực bội dai dẳng và lo sợ mất kiểm soát, sợ chết phân bố không đều giữa 2 giới. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

- Cáu kỉnh bực bội dai dẳng chiếm tỷ lệ 81% ở nữ, 100% ở nam .

- Lo sợ, sợ chết chiếm tỷ 20,7% ở nữ, còn tỷ lệ này ở nam là 25%.

3.2.4. Đặc điểm các triệu chứng tim mạch và tiêu hóa

Biểu đồ 3.3:
Tần xuất xuất hiện các triệu chứng về tim mạch và tiêu hóa theo giới

* Biểu hiện về tim mạch gặp phổ biến trên lâm sàng và phân bố đều ở cả 2 giới.

* Các triệu chứng về tiêu hóa cũng gặp với tỷ lệ cao, đặc biệt các triệu chứng: buồn nôn khó chịu thượng vị; khô miệng, táo bón có sự khác biệt giữa 2 giới. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.2.5. Đặc điểm các triệu chứng cơ
thể khác

Biểu đồ 3.4: Tần suất xuất hiện các triệu chứng cơ thể khác theo giới

Các triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa khá phổ biến, đa số phân bố đều giữa 2 giới. Có một số triệu chứng phân bố không đều giữa 2 giới, bao gồm:

- Chóng mặt gặp nhiều ở nữ, chiếm tỷ lệ 87,9%.

- Run tay chân cũng gặp nhiều ở nữ, 73,9%.

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.2.8. Rối loạn giấc ngủBảng 3.7 Đặc điểm của rối loạn giấc ngủ

Kiểu rối loạn giấc ngủ	Số lượng(n=66)	Tỷ lệ (%)
Mất ngủ đầu giấc(1)	7	10,6
Mất ngủ cuối giấc(2)	38	57,6
Giấc ngủ chập chờn(3)	16	24,2
Không RL giấc ngủ	5	7,6

- Có 24,2% bệnh nhân ngủ chập chờn không sâu giấc. Mất ngủ cuối giấc là 57,6%, mất ngủ đầu giấc 10,6%.

3.3 Các yếu tố liên quan

3.3.1 Thời gian từ khởi phát đến khi khám bệnh tại chuyên khoa tâm thần

Biểu đồ 3.7: Thời gian từ khi khởi phát đến khi khám và điều trị tại chuyên khoa tâm thần.

- Có 12,1% bệnh nhân khởi phát bệnh từ 6-12 tháng mới được điều trị tại chuyên khoa tâm thần.

- Thời gian sớm nhất từ khi khởi phát bệnh đến khi được điều trị tại chuyên khoa tâm thần là 6 tháng.

- Thời gian muộn nhất là 12 năm.

3.3.2 Các chuyên khoa khác đã khám trước khi đến chuyên khoa tâm thần

Bảng 3.8. Các chuyên khoa khác đã khám trước khi đến chuyên khoa tâm thần

Các chuyên khoa	Số lượng(n=66)	Tỷ lệ (%)
Tim mạch	20	30,3
Tiêu hóa	5	7,6
Hô hấp	0	0
Thần kinh	9	13,6
Đông y	11	16,7

- Tỷ lệ bệnh nhân đến khám ở chuyên khoa tim mạch cao nhất: 30,3%.

- Tỷ lệ bệnh nhân đến khám ở chuyên khoa đông y: 16,7%.

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu4.1.1. Đặc điểm về tuổi

Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm 26-35 và 36-45 tuổi (43,9% - 24,4%). Nhóm bệnh nhân trên 56 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,15%). Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 32,5 ± 11. Tương tự, tác giả Trần Trung Hà (2002) cũng tìm thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 36 ± 10 [3].

Các kết quả nghiên cứu trên cho thấy tuổi mắc bệnh chủ yếu nằm trong lứa tuổi lao động, lứa tuổi gặp nhiều sang chấn tâm lý trong cuộc sống, áp lực trong công việc. Thêm vào đó, rối loạn lo âu lan tỏa có tỷ lệ cao ở nữ. Phụ nữ ở độ tuổi trên 30 thường chịu nhiều áp lực về gia đình, sức khỏe thay đổi do các giai đoạn mang thai, sinh đẻ; sau tuổi 40 là giai đoạn thay đổi nội tiết tố sinh dục nữ, bước vào giai đoạn tiền mãn kinh, mãn kinh. Các yếu tố trên tác động lẫn nhau góp phần làm tăng tỷ lệ mắc rối loạn lo âu lan tỏa.

4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.1 cho thấy kết quả phân bố bệnh nhân theo giới. Số bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 87,88%, số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 12,12%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,005.

4.1.4. Đặc điểm về môi trường sống

Tỷ lệ bệnh nhân sống ở vùng nông thôn rất thấp, chiếm 0,75%. Do đối tượng đến khám chủ yếu là trên địa bàn Hạ Long và Cẩm Phả là 2 thành phố công nghiệp.

Kinh tế khó khăn chiếm tỷ lệ 9,1%.

4.1.5. Tình trạng hôn nhân

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: nhóm bệnh nhân đã kết hôn chiếm tỷ lệ cao nhất, 74,2%. Nhóm chưa kết hôn gặp thấp hơn: 13,6%. Tỷ lệ bệnh nhân ly thân, ly hôn thấp nhất 4,5%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu trong nước của tác giả Trần Trung Hà: tỷ lệ bệnh nhân đã kết hôn khá cao, 52,6% [3].

Các nhà nghiên cứu cho rằng, những đối tượng này thường có thu nhập không ổn định, tình trạng kinh tế thấp kém. Xung đột gia đình kéo dài, sự mất mát, cuộc sống cô đơn ở những đối tượng này là những sang chấn tâm lý trường diễn góp phần làm nặng lên rối loạn lo âu lan tỏa.

4.1.6. Đặc điểm về nghề nghiệp

Nhóm bệnh nhân lao động chân tay chiếm tỷ lệ cao nhất: 25,7%, nhóm lao động trí óc chỉ có 19,7%, nhóm kinh doanh, buôn bán 15,2%. Thấp nhất là nhóm học sinh sinh viên: 6,0%.

Kết quả nghiên cứu của La Đức Cương (2009) cho thấy: nhóm nghề buôn bán thương mại và nông nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3% và 20%).

Lao động chân tay thường là công việc nặng nhọc, không ổn định và thu nhập không cao. Đây là nhóm đối tượng ít có điều kiện tiếp cận với các dịch vụ y tế để được chẩn đoán và điều trị sớm. Sự nặng nhọc trong công việc, sự bất ổn về kinh tế là yếu tố gây sang chấn tâm lý cho nhóm đối tượng này.

Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú, chính vì vậy cỡ mẫu và cách chọn mẫu chưa đại diện cho một quần thể trong cộng đồng khi phân tích về đặc điểm nghề nghiệp.

4.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu4.2.1. Đặc điểm chung

Các triệu chứng của rối loạn lo âu lan tỏa thường xuất hiện dai dẳng và dao động trong ngày, kiểu xuất hiện này chiếm 75.6% số bệnh nhân nghiên cứu.

Rối loạn lo âu lan tỏa là một rối loạn phức hợp. Trên lâm sàng, ngoài triệu chứng kinh điển là lo âu quá mức không kiểm soát được thì các triệu chứng cơ thể cũng rất phong phú và đa dạng, bao gồm các biểu hiện về tim mạch, các biểu hiện về tiêu hóa, các biểu hiện tăng quá mức hoạt động thần kinh tự trị. Tuy nhiên, biểu hiện của các triệu chứng có những đặc trưng riêng không giống với các triệu chứng của bệnh lý cơ thể, đó là các triệu chứng chứng tồn tại dai dẳng nhưng phần lớn có tính chất dao động trong ngày. Đây cũng là một điểm quan trọng đáng lưu ý trên lâm sàng để gợi ý chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa khi gặp các biểu hiện cơ thể với các tính chất trên tại các phòng khám đa khoa.

Biểu hiện khởi phát của rối loạn lo âu lan tỏa là lo âu không kiểm soát được kèm theo một số triệu chứng về tim mạch, tiêu hóa, thần kinh.

Theo bảng 3.6, đa số các triệu chứng khởi phát gặp đồng đều ở cả 2 giới, 100% bệnh nhân có biểu hiện lo âu dai dẳng, lơ lửng, mơ hồ. Khó ngủ là triệu chứng khởi phát thường gặp: (100%-93,1%). Nói cách khác, khó ngủ là một trong những biểu hiện chính của lo âu, lo âu quá mức cũng dẫn đến khó ngủ. Chính vì vậy trên lâm sàng, khi dùng thuốc giải lo âu thì biểu hiện khó ngủ cũng được cải thiện. Các triệu chứng khởi phát khác như: chóng mặt, run tay cũng khá phổ biến. Vì vậy, khi không tìm thấy tổn thương thực thể tương xứng với triệu chứng chóng mặt, run tay thì cần phải tiến hành khám xét kỹ về tâm thần để xác định mối liên quan với các rối loạn lo âu, trong nhiều trường hợp phải tiến hành điều trị thử bằng các thuốc giải lo âu.

Có sự khác biệt giữa 2 giới về triệu chứng tim mạch và tiêu hóa khởi phát. Ở nữ, thường gặp khởi phát là triệu chứnghồi hộp, tim đập nhanh (89,6%), trong đó ở nam triệu chứng này gặp 100%. Triệu chứng khó chịu vùng thượng vị tương đương giữa 2 giới.

4.2.2. Đặc điểm của các triệu chứng tâm thần

Biểu đồ 3.2 cho thấy, hầu hết các triệu chứng tâm thần của rối loạn lo âu lan tỏa (theo ICD 10) gặp phổ biến ở các bệnh nhân nghiên cứu với tỷ lệ cao và phân bố đều ở cả 2 giới nam và nữ. Các triệu chứng: Dễ giật mình, khó tập trung, khó ngủ, căng thẳng lo lắng, kích thích bồn chồn, chiếm tỷ lệ rất cao, từ 58,7% - 100%. Kết quả trên cũng phù hợp với nghiên cứu của Trần Trung Hà (2002) [3]: Trên 80% bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có các triệu chứng tâm thần (theo ICD 10). Tuy nhiên nghiên cứu về lo âu trong trầm cảm nội sinh thì biểu hiện căng thẳng lo lắng, kích thích bồn chồn, chiếm tỷ lệ thấp hơn : 52,3%. (Võ Tăng Lâm, 2002) [6]. Căng thẳng lo lắng, kích thích bồn chồn là triệu chứng tâm thần nổi bật của lo âu đơn thuần, trong bệnh lý phối hợp với trầm cảm, biểu hiện này ít hơn và bị chi phối bởi hội chứng trầm cảm.

Trong nhiên cứu này chúng tôi nhận thấy: triệu chứng cáu kỉnh bực bội dai dẳng và lo sợ bị mất kiểm soát, sợ chết phân bố không đều giữa 2 giới: Ở nữ, cáu kỉnh bực bội dai dẳng chiếm tỷ lệ cao 81%, trong khi ở nam tỷ lệ này là 100%. Khó ngủ: nam 100%, nữ 91,4%, đây là triệu chứng quan trọng đưa bệnh nhân đến khám tại chuyên khoa tâm thần. Lo sợ, sợ chết ở nữ là 20,7%, còn tỷ lệ này ở nam là 25%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Căng thẳng lo lắng ở nữ 60,3%, nam là 37,5%, đây là điểm cần lưu ý trên lâm sàng khi khám các triệu chứng tâm thần của rối loạn lo âu lan tỏa ở bệnh nhân nam và nữ.

Căng thẳng trong lo âu được thể hiện bằng rất nhiều hình thái lâm sàng: khó thư giãn, bồn chồn, cáu kỉnh khó kiềm chế, cảm nhận quá mức về các mối nguy hiểm. Kết quả là tăng cảnh giác, dễ giật mình, luôn chờ đợi những điều xấu sắp xảy ra dẫn đến bệnh nhân khó tập trung, cảm giác mệt mỏi hoặc dễ mệt mỏi, khó ngủ hoặc ngủ không sâu giấc. Căng thẳng còn biểu hiện ở triệu chứng căng cơ, chính vì vậy trên lâm sàng thường thấy bệnh nhân than phiền đau vai gáy, đau cổ, đau đầu.

4.2.3. Đặc điểm các triệu chứng tim mạch và tiêu hóa

* Các triệu chứng tim mạch:

Biểu hiện về tim mạch gặp phổ biến trên lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa và phân bố đều ở cả 2 giới. Chiếm tỷ lệ cao nhất là triệu chứng hồi hộp, nhịp tim nhanh (89,6%) vàcảm giác đau ngực (75%).

Nghiên cứu của Võ Tăng Lâm trên về lo âu trong trầm cảm nội sinh cho thấy: hồi hộp, nhịp tim nhanh có tỷ lệ 54,5%[6], còn nghiên cứu của Trần Như Minh Hằng nghiên cứu về lo âu trên đối tượng công nhân may cho kết quả: hồi hộp, nhịp tim nhanh có tỷ lệ 92,31% [4]. Như vậy, lo âu trong bệnh lý nội sinh thì triệu chứng hồi hộp, nhịp tim nhanh có tỷ lệ thấp hơn rõ rệt so với lo âu đơn thuần.

Bệnh nhân luôn có cảm giác tim đập nhanh, hồi hộp trống ngực, cảm giác đau thắt ngực dẫn đến khó thở. Các biểu hiện này thường làm cho bệnh nhân tăng cảm giác bồn chồn bất an, lo lắng, căng thẳng. Trong nhiều trường hợp, các biểu hiện về tim mạch trong các rối loạn lo âu thường khó phân biệt với biểu hiện của các rối loạn tim mạch trong bệnh lý thực thể.

* Các triệu chứng tiêu hóa:

Các triệu chứng về tiêu hóa cũng gặp với tỷ lệ cao: khô miệng là 82,8%, buồn nôn khó chịu thượng vị là 89,6%,táo bón 25-42,4%. Nhìn chung các triệu chứng tiêu hóa phân bố đều ở 2 giới, chỉ có triệu chứng táo bón gặp 42,4% ở nam, 25% ở nữ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Trần Trung Hà: 60-78% bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có các triệu chứng khô miệng, buồn nôn khó chịu thượng vị [3]. Trên bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện dạ dày-ruột chức năng, các biểu hiện buồn nôn khó chịu thượng vị là triệu chứng chính nên có tỷ lệ cao hơn, 82,5% (Trần Hữu Bình, 2004) [1]. Các kết quả trên cho thấy, triệu chứng khô miệng, buồn nôn khó chịu thượng vị luôn chiếm tỷ lệ cao trong các rối loạn lo âu.

Theo nhóm tuổi, các triệu chứng buồn nôn, khó chịu vùng thượng vị và khô miệng phân bố đều và có tỷ lệ cao.

4.2.4. Đặc điểm các triệu chứng cơ thể khác

Ngoài nhóm triệu chứng tim mạch và tiêu hóa, các triệu chứng cơ thể khác trong rối loạn lo âu lan tỏa cũng khá phổ biến, đó là triệu chứng cơn nóng lạnh (84,5%), chóng mặt (36,2-38,1%), vã mồ hôi (50%), căng cơ (75-89,7%).Đa số các triệu chứng trong nhóm này phân bố đều giữa 2 giới, tuy nhiên triệu chứng chóng mặt (37,5%-87,9%), tê châm chích (37,5-71,4%) và run tay chân (33,3-73,9%) phân bố không đều giữa 2 giới.

Chóng mặt gặp nhiều ở nữ, chiếm tỷ lệ 87,9%. Ở nam, triệu chứng này là 37,5%.

Run tay chân cũng gặp nhiều ở nữ, 73,9%. Ở nam gặp ít hơn, 33,3%.

Tê, châm chích gặp nhiều ở nữ 71,4%. Ở nam 37,5%.

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

So sánh với kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân lo âu trong trầm cảm nội sinh của Võ Tăng Lâm (2002), triệu chứngchóng mặt chiếm tỷ lệ tương đương là 50% [6], còn nghiên cứu trên bệnh nhân rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm của La Đức Cương (2009) thì triệu chứng này có tỷ lệ 60% [2]. Như vậy, chóng mặt trong lo âu luôn là triệu chứng không thay đổi, dù là ở lo âu đơn thuần hay lo âu trong bệnh lý phối hợp.

4.2.5. Rối loạn giấc ngủ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 92,4% bệnh nhân có biến đổi về chất lượng giấc ngủ, giấc ngủ chập chờn, không sâu giấc. Kết quả này cao hơn nhiều so với rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm (La Đức Cương, 2009): 25,5% [2]. Có thể hiểu: trong lo âu các triệu chứng chủ yếu là lo âu không kiểm soát được đi kèm với biểu hiện của hoạt động quá mức thần kinh tự trị, các rối loạn này ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân, gây nên tình trạng ngủ không sâu và có thể có cơn hoảng sợ khi ngủ.

Có 10,6% bệnh nhân mất ngủ đầu giấc, 57,6% bệnh nhân mất ngủ cuối giấc, 24,2 bệnh nhân có giấc ngủ chập chờn. Có bệnh nhân kết hợp cả mất ngủ đầu giấc với mất ngủ cuối giấc, hoặc giấc ngủ ngắn kèm theo ngủ chập chờn không sâu giấc. Lo âu làm cho bệnh nhân ngủ kém, rối loạn giấc ngủ làm cho các triệu chứng lo âu nặng nề hơn tạo ra một vòng xoắn bệnh lý phức tạp trên lâm sàng. Chính vì vậy, trong điều trị, việc giải quyết tốt rối loạn giấc ngủ sẽ góp phần cải thiện nhanh hơn các triệu chứng lo âu.

4.3 Thời gian được khám và điều trị đúng chuyên khoa4.3.1 Thời gian khởi phát đến khi được khám và điều trị tại chuyên khoa tâm thần Đa số bênh nhân được khám và điều trị sau 24 tháng (40,9%), chỉ 12,1 % được khám trước 12 tháng.4.3.2. Các chuyên khoa khác đã khám trước khi đến chuyên khoa tâm thần

Bảng 3.8 cho thấy: 13,6% bệnh nhân đến khám ở chuyên khoa thần kinh trước khi được chẩn đoán và điều trị rối loạn lo âu lan tỏa, 30,3% ở chuyên khoa tim mạch. Các chuyên khoa khác như tiêu hóa, đông y cũng chiếm tỷ lệ khá cao (từ 7,6% đến 16,7%).

Rối loạn lo âu lan tỏa là rối loạn thường gặp ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu, các triệu chứng cơ thể, đặc biệt là các biểu hiện tăng quá mức hoạt động thần kinh tự trị thường làm cho bệnh nhân đến khám tại các chuyên khoa thần kinh, tim mạch. Những than phiền về các rối loạn dạ dày ruột trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa hay gặp ở chuyên khoa tiêu hóa… Chính vì vậy, bệnh nhân thường tiếp cận với chuyên khoa tâm thần sau khi đã khám và điều trị tại các chuyên khoa khác một thời gian. Thêm vào đó, bệnh nhân thường mất nhiều thời gian để chẩn đoán bệnh và được dùng các loại thuốc, có thể gặp các tác dụng không mong muốn của thuốc làm tăng nặng các triệu chứng của rối loạn lo âu lan tỏa. Việc chậm trễ trong chẩn đoán gây trở ngại lớn cho điều trị và làm tăng gánh nặng về chi phí cho bệnh nhân.

KẾT LUẬN

Bằng phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu và nghiên cứu từng trường hợp trên 66 bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa được khám và điều trị tại Khoa khám bệnh – Bệnh viện BVSK tâm thần Quảng Ninh, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan toả

1.1. Các đặc điểm chung

- Rối loạn lo âu lan tỏa thường khởi phát ở nhóm tuổi 26-45 tuổi (68,3%), gặp ở nữ nhiều hơn nam (tỷ lệ nữ/nam là 8/1). Bệnh nhân thường có trình độ học vấn thấp (trung học phổ thông trở xuống 80,3%). Bệnh nhân chủ yếu tập trung ở nhóm nghề lao động chân tay thuần, buôn bán kinh doanh (37,9%).

1.2. Biểu hiện lâm sàng

- Biểu hiện lo âu dai dẳng, liên tục, mơ hồ, lơ lửng. Nội dung lo âu đa dạng. Bệnh nhân thường lo âu phần lớn thời gian trong ngày (68%).

- Các triệu chứng tâm thần của rối loạn lo âu lan tỏa (theo ICD 10) chiếm tỷ lệ cao (85,7% - 100%), phân bố đều giữa 2 giới, xuất hiện phần lớn thời gian trong ngày. Có 2 triệu chứng khác biệt giữa 2 giới: dễ giật mình: 58,7% ở nữ, 100% ở nam. Khó tập trung : 56,9% ở nữ, 87,5% ở nam. Căng thẳng lo lắng: nữ 60,3%, nam 37,5%.

- Các triệu chứng cơ thể đa dạng, tập trung chủ yếu ở hệ tim mạch, tiêu hóa, thần kinh, biểu hiện tăng quá mức hoạt động thần kinh tự trị. Cụ thể:

+ Hồi hộp tim đập nhanh chiếm tỷ lệ cao nhất (89,6%).

+ Khô miệng cũng có tỷ lệ cao: 82,8%.

+ Vã mồ hôi, cơn nóng lạnh là triệu chứng thường gặp.Chóng mặt và run tay chân là 2 triệu chứng gặp nhiều ở nữ (87,9% và 73,9%).

- Bệnh nhân thường đến khám các chuyên khoa khác trước khi khám chuyên khoa Tâm thần, đặc biệt là chuyên khoa thần kinh (13,6%), chuyên khoa tim mạch (30,3%).

- Thời gian trung bình từ khi bị bệnh đến khi được khám và điều trị ở chuyên khoa tâm thần là 23,1 tháng.

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nhận xét điều trị 66 bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, chúng tôi có một số kiến nghị sau:

Cần đưa bài giảng về rối loạn lo âu lan tỏa vào nội dung chương trình đào tạo bác sỹ đa khoa với thời lượng thích hợp, nhằm phát hiện sớm, điều trị kịp thời, giảm được nhiều tổn phí về kinh tế cho gia đình và xã hội.

Trên lâm sàng, cần phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa khác với chuyên khoa tâm thần trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa tại các bệnh viện, cũng như các cơ sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Hữu Bình (2004), Nghiên cứu rối loạn trầm cảm ở những người có bệnh lý dạ dày-ruột thực thể và chức năng. Luận án tiến sỹ y khoa. Đại học Y Hà Nội. tr 67-72.

2. La Đức Cương (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm ở bệnh nhân điều trị nội trú, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II. Đại học Y Hà Nội. tr 62-65.

3. Trần Trung Hà (2002), Đặc điểm lo âu trong các rối loạn liên quan đến stress, Luận văn thạc sỹ y khoa. Đại học Y Hà Nội. tr 62-65.

4. Trần Như Minh Hằng (2003), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng rối loạn lo âu ở công nhân may của công ty may Lê Trực và Minh Khai Thành phố Hà Nội.Luận văn thạc sỹ y khoa. Đại học Y Hà Nội. tr 62-65.

5. Đinh Đăng Hòe (2000), “Rối loạn lo âu”, Bài giảng chuyên đề tâm thần học, Bộ môn tâm thần – Đại học Y Hà Nội, tr 28.

6. Võ Tăng Lâm (2002), Nghiên cứu những biểu hiện lo âu trong trầm cảm nội sinh, Luận văn thạc sỹ y khoa. Đại học Y Hà Nội. p 62-65.

7. Trần Viết Nghị (2009), “Stress và các rối loạn liên quan đến stress trong lâm sàng tâm thần học’’, “Rối loạn lo âu lan tỏa”, Bài giảng chuyên đề tâm thần học, Bộ môn tâm thần – Đại học Y Hà Nội 1,3,5.

8. Nguyến Viết Thiêm (2000), “Lo âu”, Bài giảng chuyên đề tâm thần học. Bộ môn tâm thần – Đại học Y Hà Nội, tr 11.

9. Trần Trọng Thủy (1992), Khoa học trong chẩn đoán tâm lý, Nhà xuất bản Giáo dục, tr 127.

10. Nguyễn Kim Việt (2009), Lâm sàng và điều trị các rối loạn lo âu, Bộ môn tâm thần – Đại học Y Hà Nội.tr 4.

11. Nguyễn Kim Việt - Nguyến Viết Thiêm (2003),” Sinh hóa não – các chất dẫn truyền thần kinh”, Các rối loạn liên quan tới stress và điều trị học trong tâm thần, Bộ môn tâm thần – Đại học Y Hà nội, tr 64.

12. Nguyễn Thị Bình (2010) “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị rói loạn lo âu lan tỏa” – Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II- Đại học y Hà Nội.

Tác giả: bsdung

Bệnh viện Sức khỏe Tâm Thần Quảng Ninh

Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng "Rối loạn lo âu lan tỏa"