Trầm cảm ở người già

TRẦM CẢM Ở NGƯỜI GIÀ

1. Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi

 - Đến nay các tác giả đều thừa nhận không có một bệnh cảnh lâm sàng thật riêng biệt, đặc trưng cho trầm cảm ở tuổi thoái triển và tuổi già. Tuy nhiên, các tác giả thấy có những nét khác biệt giữa trầm cảm ở người cao tuổi và trầm cảm ở lứa tuổi trẻ. Đối với người cao tuổi các rối loạn trầm cảm rất phức tạp. Nghiên cứu của Cart Gerhard G cho thấy rối loạn trầm cảm xuất hiện dưới các hình thái sau:

+       Trầm cảm nhẹ xuất hiện đơn độc

+       Trầm cảm nặng xuất hiện đơn độc

+       Trầm cảm nặng tái diễn (trầm uất)

+       Trầm cảm di chứng của các rối loạn tâm thần

+       Trầm cảm và sa sút trí tuệ người già.

Theo Robin Jacoby và Catherine Oppenheimer có nhiều yếu tố đã làm thay đổi các biểu hiện của trầm cảm người cao tuổi. Một số yếu tố là do bản thân quá trình già hoá, một số yếu tố là do sự khác nhau với người trẻ về cách nhận biết các vấn đề sức khoẻ cơ thể và tâm lý. Một yếu tố khác là sự trùng gối lên nhau của rất nhiều các triệu chứng trầm cảm và các bệnh lý cơ thể. Có thể yếu tố này làm nổi bật lên một số đặc trưng của bệnh cảnh lâm sàng, trong khi đó một số yếu tố khác có thể lại làm che đậy, lu mờ các biểu hiện để chẩn đoán trầm cảm. Theo tác giả các yếu tố thường gặp bao gồm:

- Sự chồng gối lên nhau của các triệu chứng bệnh cơ thể và các triệu chứng cơ thể của rối loạn tâm thần.

- Bệnh nhân thường có rất ít hoặc che dấu các biểu hiện buồn chán.

- Có nhiều triệu chứng cơ thể hoá, hoặc các triệu chứng không tương xứng với các bệnh lý cơ thể

- Bệnh thường khởi đầu bằng các triệu chứng tâm căn.

- Bệnh nhân thường có ý tưởng tự sát.

- Thường hay có các biểu hiện suy giảm nhận thức.

- Bệnh cảnh trầm cảm gối lên các biểu hiện sa sút trí tuệ.

- Tăng đậm những nét tính cách bất thường vốn có ở người bệnh

- Có các rối loạn hành vi.

- Có các biểu hiện lệ thuộc rượu ở lứa tuổi muộn.

 

Chính các yếu tố này, làm cho bệnh cảnh lâm sàng trầm cảm ở người già có những nét riêng. Các triệu chứng song song cùng tồn tại gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm, nhất là ở cộng đồng:

- Ở cộng đồng, gia đình thường hay gặp trầm cảm ở mức độ nhẹ, các nét lâm sàng đặc trưng là khí sắc trầm, giảm các ham thích, hứng thú, mệt mỏi uể oải kéo dài, cách ly dần với xã hội, thu mình lại, không muốn tiếp xúc với bạn bè, lơ là chăm sóc bản thân, than phiền về các đau mỏi cơ thể (đau đầu, cột sống.....), rối loạn cảm giác bản thể hoặc nổi lên là triệu chứng nghi bệnh, cho rằng mình bị những bệnh nan y, luôn đòi hỏi được đi khám bệnh để tìm kiếm một bệnh lý nặng nề nào đó nằm bên dưới các triệu chứng. Người bệnh luôn thấy ăn mất ngon miệng, sút cân, trong đó các khám xét, xét nghiệm không tìm thấy một nguyên nhân thực tổn nào..... 

-  Rối loạn giấc ngủ cũng được nhiều tác giả mô tả: người cao tuổi có rối loạn trầm cảm bị mất ngủ có tỷ lệ 14,13%. Chất lượng giấc ngủ người cao tuổi cũng thay đổi đáng kể: 43,5% khó đi vào giấc ngủ, 33% thức dậy quá sớm, 31,4% khó ngủ đêm và hay buồn ngủ ngày. Những người bị trầm cảm rõ rệt thường có biểu hiện rối loạn giấc ngủ, dậy sớm hơn, rút ngắn thời gian tiềm tàng của giấc ngủ nghịch đảo và biến đổi của giấc ngủ REM.

- Trầm cảm ở phụ nữ mãn kinh, ngoài những triệu chứng thường thấy của trầm cảm như đã mô tả thì các triệu chứng về mặt cơ thể thường là những lời than phiền về những cơn bốc hoả, vã mồ hôi, rối loạn giấc ngủ, đau nhiều chỗ, nhức xương khớp, tức ngực, hụt hơi, ăn không ngon, hay quên, giảm tập trung chú ý, mất hứng thú tình dục, giao hợp đau, kèm theo các triệu chứng tiết niệu (đái dắt, đái đêm nhiều lần). Các triệu chứng lo lắng, bất an, căng thẳng, không thư giãn được cũng là triệu chứng thường gặp  trong RLTC của phụ nữ mãn kinh.

 

 

Ø Trầm cảm nặng ở người cao tuổi có những đặc trưng sau đây:   

* Tác phong có thể bị ức chế: Bệnh nhân không trả lời các câu hỏi của người khác hoặc trả lời rất chậm chạp, có thể không nói, bệnh nhân hoạt động chậm chạp, thường ngồi một chỗ, nét mặt đờ đẫn, hoặc biểu hiện trạng thái sững sờ trầm cảm (bất động hoàn toàn, đại tiểu tiện tại chỗ, loét dinh dưỡng.....)

Tuy nhiên, theo các tác giả, thường gặp hơn là trạng thái kích động. Bệnh nhân trong trạng thái bồn chồn, bất an, đứng ngồi không yên, dễ bị kích thích, run rẩy, rên rỉ, hoặc bàng hoàng, ngơ ngác, bất lực.

Trạng thái kích động tâm thần vận động thường kết hợp với lo âu, bệnh nhân luôn lo lắng về những điều bất hạnh sẽ xảy ra cho bản thân và gia đình: lo người thân sẽ chết, nhà cửa sụp đổ..... Có khi có các cơn lo âu kịch phát (giống hysteria)  khóc lóc, kể lể, bứt xé quần áo...

* Mức độ rối loạn tâm thần vận động trong trầm cảm ở người già thường thay đổi theo thời gian ngày và đêm, nặng nề hơn vào buổi sáng và giảm nhẹ vào buổi chiều tối.

* Các rối loạn hành vi ở bệnh nhân trầm cảm người già phổ biến và đặc trưng đến mức một số tác giả mô tả là một “trầm cảm biểu hiện bằng các rối loạn hành vi”. Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm từ chối không chịu ăn uống, rối loạn đại tiểu tiện, kêu khóc ban đêm và các hành vi kích động xâm phạm..... Brice Pitte còn mô tả các trạng thái cách ly xã hội, từ chối mọi sự giao tiếp, luôn “nằm quay mặt vào tường”. Các rối loạn hành vi này kéo dài có thể dẫn tới suy nhược, loét dinh dưỡng, nhiễm trùng bội nhiễm.

* Các hoang tưởng: Thường gặp ở trầm cảm loạn thần khởi phát muộn sau 65 tuổi (hơn là ở trầm cảm loạn thần khởi phát trước tuổi.

  Các hoang tưởng thường gặp hơn cả là hoang tưởng bị theo dõi, bị truy hại, hoang tưởng bị thiệt hại, ghen tuông và hoang tưởng nghi bệnh.

Cũng có thể gặp các ý tưởng tự ti, hoang tưởng tự buộc tội, hay hối hận về các chuyện cũ, cho rằng mình hèn kém, mắc nhiều sai lầm, tội lỗi. Các khuyết điểm nhỏ trong quá khứ nay trở thành những khuyết điểm lớn không thể tha thứ được. Bệnh nhân thấy mình không đáng được nằm viện, không đáng được chăm sóc.... Theo một số tác giả, hoang tưởng hư vô không phải là hiếm gặp ở trầm cảm người cao tuổi, đôi khi phát triển thành hội chứng trầm cảm mở rộng (hội chứng Cotard). Các ảo giác ít gặp hơn và thường là các ảo thanh (thường là thứ phát sau hoang tưởng.....)

Không thấy có sự khác biệt rõ rệt về lâm sàng giữa trầm cảm phản ứng sau các stress và trầm cảm nội sinh ở tuổi thoái triển và tuổi già trừ yếu tố là tiến triển của trầm cảm phản ứng ít nhiều chịu ảnh hưởng của môi trường và tác động tâm lý.

* Hội chứng nghi bệnh: Xuất hiện với tần số cao trong trầm cảm ở người cao tuổi. Các nghiên cứu cho thấy 65% nam và 62% nữ (người già)  bị trầm cảm có các triệu chứng nghi bệnh. Các triệu chứng thường tập trung vào bộ máy tiêu hoá, tim mạch, tiết niệu... Hội chứng nghi bệnh thường tồn tại rất dai dẳng, đồng thời với ăn mất ngon miệng, sút cân nhanh chóng. Đôi khi bệnh nhân không chịu ăn uống hoàn toàn và hậu quả là trạng thái suy kiệt về cơ thể, rối loạn chuyển hoá nước, điện giải.... đe dọa cuộc sống bệnh nhân, do vậy hội chứng này cần được phát hiện và điều trị kịp thời.

-  Sự tái phát nhiều lần các triệu chứng trầm cảm và các triệu chứng nghi bệnh có thể làm tăng nguy cơ tự sát ở người cao tuổi. Theo Blair-West GW, Mellsop GW 24,8% bệnh nhân nhóm tuổi này bị trầm cảm có các triệu chứng nghi bệnh đã tự sát, trong khi chỉ có 7,3% bệnh nhân không có triệu chứng nghi bệnh tự sát.

- Rối loạn trầm cảm người cao tuổi thường gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán. Bệnh nhân từ chối hoặc bỏ qua các triệu chứng, dấu hiệu của trạng thái ức chế cảm xúc. Họ thường biểu lộ một triệu chứng nghi bệnh, các triệu chứng loạn cảm giác bản thể, rối loạn giấc ngủ, rối loạn sự ngon miệng, các triệu chứng đau nhức mơ hồ, ở đầu, cột sống, các khớp, các rối loạn thần kinh thực vật..... Tuy nhiên theo các tác giả sự đáp ứng với các trị liệu bằng thuốc chống trầm cảm là một nhân tố quan trọng để xác định một rối loạn cảm xúc thực sự nằm bên dưới các biểu hiện lâm sàng.

* Suy giảm nhận thức: Verhey F.R.J và cộng sự đã nhận thấy rằng 70% các bệnh nhân già bị trầm cảm (tuổi trung bình 70) có biểu hiện suy giảm trí nhớ và một số hoạt động nhận thức khác. Mức độ suy giảm các hoạt động nhận thức đó ở một số bệnh nhân tương tự giống bệnh nhân bị bệnh Alzheimer. Tuy nhiên các chức năng cao cấp khác của vỏ não như vong ngôn, vong tri, vong hành, vong tính thì không có. Do vậy trầm cảm mất trí giả cũng là một bệnh cảnh cần được lưu ý vì dễ nhầm lẫn với rối loạn tâm thần thực tổn. A. Donnet et J.-M. Azonrin thấy 8/48 trường hợp chẩn đoán khi vào viện lần đầu là mất trí, đã được chẩn đoán lại là trầm cảm ở lần nhập viện sau đó. Theo các tác giả, khó khăn trong chẩn đoán là vì thực tế một số bệnh nhân mất trí cũng có các biểu hiện rõ rệt của trầm cảm, đặc biệt là ở những giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên việc nghiên cứu kỹ bệnh sử với các thông tin từ người thân của bệnh nhân, khám xét lâm sàng thận trọng sẽ giúp cho chẩn đoán xác định bệnh, nhất là trong trầm cảm không có tổn thương các chức năng cao cấp khác của não. Cũng có thể dựa vào thử nghiệm điều trị bằng thuốc chống trầm cảm để giúp cho chẩn đoán....

- Theo Robert Baldwin sự suy giảm trí nhớ, sự tập trung chú ý và rối loạn quá trình xử lý thông tin vẫn còn tồn tại dai dẳng ở khoảng 1/3 số bệnh nhân sau khi điều trị khỏi trầm cảm. Tác giả George S, Alexopoulos cho rằng khi người cao tuổi có các biểu hiện trầm cảm đồng thời có các biểu hiện suy giảm nhận thức rõ rệt, cần theo dõi nguy cơ phát triển thành sa sút trí tuệ về sau này, dù rằng rối loạn nhận thức đó có phục hồi hay không khi điều trị khỏi trầm cảm.

Verhey F.R.J và cộng sự cho rằng sự suy giảm nhận thức (trí nhớ và chú ý) trong trầm cảm có liên quan với các rối loạn chức năng dưới vỏ não. Tuy nhiên vùng não bị tổn thương trong trầm cảm lại khác biệt với vùng vỏ não đặc hiệu bị tổn thương trong bệnh  Alzheimer (hồi hải mã).

* Việc chẩn đoán phân biệt với các trạng thái paraphrenia muộn theo nhiều tác giả cũng cần được nhắc đến, vì một số bệnh nhân trầm cảm có thể xuất hiện các hoang tưởng kỳ quái, mở rộng, không điển hình vì cả ở hai trạng thái trầm cảm và paraphreria muộn nếu nặng đều có thể có sự mất ngon miệng, sụt cân, rối loạn giấc ngủ....Việc điều trị bằng an thần kinh hay thuốc chống trầm cảm cần được cân nhắc kỹ lưỡng. Có thể dùng thử thuốc chống trầm cảm khi các triệu chứng hoang tưởng ở một chừng mực nào đó còn có thể hiểu được.

2. ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Trầm cảm khó được phát hiện ở người cao tuổi. Các than phiền về cơ thể có thể xuất phát từ một bệnh cơ thể mới hay đã có từ trước, hoặc phát sinh do trầm cảm (người cao tuổi hay bị các bệnh tim mạch hô hấp, ung thư)...  Các bệnh nhân trầm cảm cao tuổi thường có tỷ lệ tử vong cao hơn quần thể chung. Khi chẩn đoán trầm cảm cần phát hiện các yếu tố bệnh cơ thể và còn cần phải phân biệt với các loại bệnh khác như mất trí tiến triển do bệnh Alzheimer..

-  Các liệu pháp tâm lý, liệu pháp hành vi có vai trò hữu ích và quan trọng đối với các bệnh nhân trầm cảm cao tuổi. Những lời khuyên, các phương pháp luyện tập có thể giúp và cải thiện các mối quan hệ.

-  Về điều trị dược lý, các nhà lâm sàng hiện nay có thể lựa chọn giữa nhiều loại thuốc chống trầm cảm khác nhau, tuy nhiên trầm cảm vẫn chưa được điều trị đúng mức trong cộng đồng. Một nghiên cứu mới của Menchetti M và cộng sự cho thấy chỉ có 24,4% bệnh nhân trầm cảm được đi khám bệnh và trong đó chỉ có 50% được chỉ định thuốc điều trị đúng.

-  Theo các tác giả, cần lựa chọn các thuốc chống trầm cảm không có tác động kháng cholinergic vì tác động kháng cholinergic sẽ gây ra hoặc làm tăng các rối loạn tim mạch sẵn có ở người già (nhịp tim, tăng huyết áp ...). Thêm nữa các thuốc này có thể còn gây ra suy giảm trí nhớ, rối loạn định hướng ở người già, làm cho bệnh cảnh trở nên phức tạp, dễ lẫn với bệnh sa sút trí tuệ.

- Trầm cảm người cao tuổi thường phối hợp với lo âu, có khi kích động. Việc chọn lựa các thuốc chống trầm cảm có tác động yên dịu là một ưu tiên. Việc phối hợp các thuốc giải lo âu có thời gian bán huỷ ngắn, ít gây giãn cơ, loạng choạng, ngã gẫy xương ở người cao tuổi cũng cần được xem xét. Việc phối hợp các thuốc chống loạn thần, yên dịu mạnh cần được cân nhắc tránh các thuốc có thể gây trầm cảm thứ phát.

  - Liều lượng các thuốc hướng thần nói chung và chống trầm cảm nói riêng ở người cao tuổi cần cân nhắc thận trọng, theo các tác giả, (thường bằng 1/2 liều người trẻ tuổi) do các chức năng đào thải, bài tiết của người cao tuổi đều đã bị suy giảm, thoái triển.

- Người già thường được sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau cùng lúc (để điều trị các bệnh cơ thể kèm theo), do vậy cần phải xem xét sự tương tác giữa các thuốc chống trầm cảm với các thuốc điều trị bệnh cơ thể.

-  Điều trị sốc điện (ECT) cũng được chỉ định trong các trường hợp có các triệu chứng loạn thần ở người từ chối ăn uống hay có nguy cơ tự sát cao.

3. TIẾN TRIỂN, TIÊN L­ƯỢNG CỦA TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Đối với người ở tuổi tiền lão và tuổi già các stress của môi trường sống đóng một vai trò rất quan trọng trong bệnh nguyên, bệnh sinh của các rối loạn trầm cảm. Thêm vào đó là các biến đổi đặc trưng thoái triển và già hoá cả về cơ thể và tâm  lý (nhất là với phụ nữ). Khả năng thích nghi của người cao tuổi cũng suy giảm nhanh theo lứa tuổi .

- Trầm cảm người cao tuổi còn có thể do các bệnh cơ thể gây ra hoặc song song cùng tồn tại với bệnh cơ thể. Do vậy bệnh nhân thường được điều trị nhiều loại thuốc khác nhau, sự dung nạp thuốc của người già thường thấp và có nhiều tác dụng phụ hay biến chứng do tác động tương hỗ giữa các thuốc trong cơ thể bệnh nhân..... do đó tiến triển các rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi thường là phức tạp, biến động và nặng nề hơn ở người trẻ, tỷ lệ tái phát thường cao, sự hồi phục không hoàn toàn, dễ trở thành mạn tính, khó điều trị hơn và nguy cơ tự sát cao hơn so với trầm cảm ở người trẻ tuổi.

- Trầm cảm ở người cao tuổi cần được xem xét và đánh giá một cách thận trọng cả về cơ thể và tâm thần, cả về lâm sàng và cận lâm sàng. Một tiên lượng sẽ khả quan hơn nếu có các nhân tố sau:

à        Tuổi dưới 70

à        Trong tiền sử gia đình có người bị rối loạn cảm xúc,

à        Đã có một cơn trầm cảm rõ rệt khởi phát trước tuổi 45 và có hồi phục hoàn toàn.

 - Tiên lượng sẽ kém hơn nếu.

à        Tuổi trên 70

à        Kèm theo bệnh cơ thể nặng

à        Tiền sử bị bệnh trầm cảm liên tục trên hai năm không có giai đoạn thoái triển hoàn toàn.

à        Có biểu hiện tổn thương não, có dấu hiệu thần kinh hay mất trí.