RỐI LOẠN STRESS SAU SANG CHẤN

 (Post-traumatic stress disorder)

I. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

- Từ 1871 Jacob Dacosta đã mô tả những người lính trong chiến tranh có một bệnh cảnh đặc biệt và nổi bật là các triệu chứng tự trị tim mạch (bệnh cảnh này về sau được liên hệ với rối loạn stress sau sang chấn (RLSSSC).

- Trong chiến tranh thế giới lần 1, hội chứng này được gọi là “shell shock” "choáng do đạn pháo" và giả thiết đó là hậu quả chấn thương não do tiếng nổ của đạn pháo.

- Khái niệm RLSSSC (PSTD) chính thức được dùng để chẩn  đoán các cựu binh Mỹ sau chiến tranh Việt nam có các biểu hiện tương tự. Chẩn đoán này được đưa vào DSM-IV và ICD-10.

PSTD là các rối loạn phát sinh sau chấn thương tâm lý từ vài tuần đến vài tháng, tối đa là 6 tháng. Bệnh có thể tiến triển thuận lợi (khỏi bệnh) hoặc giao động (tái phát, tăng hoặc thuyên giảm). Một số ít bệnh nhân có thể kéo dài nhiều năm và để lại biến đổi nhân cách rõ rệt.

Đặc điểm nhấn mạnh của PTSD là có một chấn thương tâm lý rất mạnh, mang tính đe dọa bản thân hoặc người thân.

II. DỊCH TỄ

RLSSSC chiếm tỉ lệ 1-3% dân số chung (life-time prevalence) và có lẽ khoảng 5-10%  nữa có các rối loạn nhẹ. Trong nhóm nguy cơ cao (những người đã trải qua các sự kiện sang chấn mạnh), tỉ lệ trong cuộc đời họ là 5- 75%. Khoảng 30% các cựu binh Mỹ sau chiến tranh Việt Nam có biểu hiện RLSSSC.

RLSSSC có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào song thường gặp nhất ở người trưởng thành, trẻ tuổi. Các sang chấn đối với nam thường là các trải nghiệm chiến tranh; các sang chấn đối với nữ thường là bị tấn công, hãm hiếp. RLSSSC thường phổ biến hơn ở những người sống độc thân, ly dị, goá bụa, khó khăn về kinh tế và cách ly xã hội.

PTSD hay phối hợp với các rối loạn tâm thần khác, hay gặp nhất là rối loạn cảm xúc và rối loạn ám ảnh – cưỡng bức. Ở nam giới bị PTSD, tỷ lệ có ám ảnh sợ và rối loạn hoảng sợ kết hợp không cao, nhưng ở bệnh nhân nữ tỷ lệ này kết hợp cao gấp 3-4 lần. Ngoài ra PTSD còng hay kết hợp với lạm dụng rượu và ma túy.

III. CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH:

1. Yếu tố gây stress:

Là yếu tố căn nguyên hàng đầu trong quá trình phát sinh RLSSSC. Bệnh nhân được coi là có rối loạn stress sau sang chấn phải trải qua một sang chấn về cảm xúc nặng đến mức có thể coi đó là sang chấn cho hầu hết mọi người. Các sang chấn đó có thể là: các trải nghiệm chiến tranh, các thảm hoạ tự nhiên (động đát, sóng thần, núi lửa, bão lụt,....), các tai nạn nghiêm trọng (tai nạn giao thông, hoả hoạn..), cưỡng hiếp, bắt cóc, tra tấn. Tuy nhiên đây là điều kiện cần song chưa đủ để gây bệnh ở tất cả mọi người. Cần phải xem xét đến các yếu tố sinh học, tâm lý xã hội, cũng như các sự kiện tiếp tục xảy ra sau sang chấn.

Các nghiên cứu gần đây nhấn mạnh vào đáp ứng chủ quan của cá thể đối với sang chấn hơn là cường độ của sang chấn. Tuy vậy nhiều tác giả vẫn cho rằng các triệu chứng RLSSSC là hậu quả trực tiếp bởi cường độ sang chấn. Một điều ngày càng được nhiều người nhất trí là rối loạn này có liên quan chặt chẽ với ý nghĩa thông tin riêng biệt của sang chấn đối với bệnh nhân.

2. Các yếu tố sinh học:

Các học thuyết sinh học về RLSSSC dựa trên cả các nghiên cứu mô hình động vật thực nghiệm và các nghiên cứu về biến số sinh học trên lâm sàng các bệnh nhân có RLSSSC. Khi có stress cấp, cơ thể con người có sự tăng bài tiết các Hormon khác nhau (Catecholamin và Cortisol) dẫn đến có sự đáp ứng khác nhau của các cơ quan trong cơ thể. Các nghiên cứu đều cho thấy nhiều hệ thống dẫn truyền thần kinh bị rối loạn: Dopamine, Norepinephrine, các Opiate nội sinh, các thụ thể  Bezodiazepine và trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận. Các hệ thống này thường bị tăng hoạt ở các bệnh nhân bị RLSSSC.

Serotonin đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của PTSD. Khi bị PTSD, nồng độ serotonin trong một số vùng của não bệnh nhân giảm thấp, nòng độ serotonin trong huyết thanh cũng giảm. Vì thế hệ thống serotonin bị mất điều hòa. Khi sử dụng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin để điều trị PTSD thì cho kết quả tốt.

Khi PTSD phát triển dưới sự tác động mạnh mẽ và lặp đi  lặp lại của Stress, cơ thể bị mất điều hòa, các rối loạn thần kinh thực vật trở thành mạn tính : tăng nhịp tim, huyết áp giao động, nhịp thở nhanh, rối loạn giấc ngủ...

Nghiên cứu hình ảnh não của bệnh nhân PTSD về cấu trúc và chức năng cho thấy có giảm hoạt động ở vùng limbic và vỏ não. Các vùng não bị mất chức năng bao gồm vùng trí nhớ, cảm xúc, vùng thị giác. Khi có những gợi ý lại chấn thương tâm lý, thì thấy có sự giảm lưu lượng máu tại vùng trước trán, hồi hải mã, vùng phối hợp thị giác.

IV. CHẨN ĐOÁN:

          Con người phản ứng lại các sự kiện chấn thương tâm lý này bằng hoảng sợ mãnh liệt, sợ mất giúp đỡ hoặc phản ứng bằng các hành vi kích động, hỗn loạn. Dần dần bệnh nhân tìm cách xa lánh các sự kiện gợi lại chấn thương tâm lý. Bệnh nhân có thể có cảm giác chết lặng, tăng các triệu chứng báo hiệu, cảnh giác.

          Rối loạn có thể là đặc biệt nghiêm trọng và kéo dài khi các stress là do con người gây ra như tra tấn, hãm hiếp. Rối loạn này làm tăng cường độ của stress và của các triệu chứng. Các sự kiện chấn thương tâm lý có thể được tái trải nghiệm theo cách khác nhau, phổ biến nhất là người bệnh lại tìm kiếm và sưu tập bừa bãi các sự kiện chấn thương.

          Bệnh nhân có cảm giác tan rã hoặc xa rời người thân. Các năng lực cảm xúc của bệnh nhân bị giảm sút rõ rệt. Họ luôn có cảm giác thiếu hụt trong tương lai, luôn sưoj khó kết hôn, không có con, không có cuộc sống gia đình bình thường.

          Bệnh nhân khó ngủ hoặc khó đi vào giấc ngủ, họ hay cáu gắt quá mức, luôn than phiền khó tập trung chú ý, đôi lúc họ có mảng hồi tưởng, nhớ lại miễn cưỡng hoàn cảnh chấn thương tâm lý, có người than phiền về những cơn ác mộng xuất hiện dai dẳng. Vì thế dễ sa vào nghiện rượu và ma túy để tìm cách lãng quên sự kiện chấn thương tâm lý.

          Triệu chứng lo âu chiếm ưu thế trong PTSD, nhưng rối loạn trầm cảm, rối loạn phân ly cũng hay gặp.

          Bệnh PTSD được coi là cấp tính nếu các triệu chứng kéo dài dưới 3 tháng, khi PTSD kéo dài trên 3 tháng thì gọi là mạn tính. Nếu khởi phát trong phạm vi 6 tháng sau khi có stress thì gọi là khởi phát muộn.

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD

1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLSSSC – PTSD theo DSM-IV:

A) Bệnh nhân bị phơi nhiễm với sự kiện gây sang chấn, nghĩa là:

- Đã trải nghiệm, chứng kiến hay đối mặt với 1 hay nhiều sự kiện gây sang chấn. Các sự kiện đó có liên quan đến cái chết thực sự hay đe doạ sự sống; liên quan đến việc gây ra các thương tổn nghiêm trọng hay đe doạ gây thương tổn cho bản thân hoặc người khác.

- Khi phải trải qua, chứng kiến hay đối mặt với các sự kiện gây sang chấn đó phản ứng của bệnh nhân là: sự khiếp sợ, bất lực hay ghê rợn (ở trẻ em: đáp ứng này có thể được thay thế bằng các hành vi rối loạn, kích động..)

B) Sự kiện gây sang chấn tái diễn dai dẳng dưới các hình thức sau:

- Hồi tưởng lại một cách thường xuyên và bắt buộc (bằng các ý nghĩ, hình ảnh hay các biểu tượng tri giác) các sự kiện gây đau khổ, sang chấn (ở trẻ em, sự hồi tưởng lại sang chấn này có thể được biểu hiện ở một trò chơi nào đó mà trẻ chơi lặp đi lặp lại).

- Tái diễn các giấc mơ đau khổ liên quan đến sang chấn (ở trẻ em có thể có nhưng giấc mơ gây kinh sợ song trẻ không nhớ được nội dung rõ rệt)

- Có các hoạt động hay cảm giác giống như sự kiện gây sang chấn đang xảy ra (cảm giác như đang sống lại ở thời điểm sang chấn , các ảo tưởng, ảo giác, các cảnh hồi tưởng lại quá khứ một cách rời rạc). Các hoạt động hay cảm giác này có thể xuất hiện lúc bệnh nhân tỉnh  hay trong các trạng thái bị nhiễm độc (ở trẻ em, có thể xảy ra hiện tượng tái hiện sang chấn đặc hiệu).

- Có sự đau khổ tâm lý và phản ứng sinh lý mãnh liệt khi gặp lại các yếu tố (bên ngoài hay bên trong cơ thể) có ý nghĩa tượng trưng hay giống một khía cạnh nào đó của sang chấn mà bệnh nhân đã phải chịu đựng trước đây.

C) Né tránh dai dẳng các kích thích gợi lại sang chấn và sự tê liệt đáp ứng chung (bệnh nhân không có các hiện tượng này trước khi bị sang chấn). Cụ thể là:

- Cố gắng tránh các ý nghĩ, cảm giác hay nói chuyện liên quan đến sang chấn.

- Tránh né các hoạt động, nơi chốn hay những người có thể gợi lại sang chấn.

- Không dám hồi tưởng lại những khía cạnh quan trọng của sang chấn.

- Giảm rõ rệt các mối quan tâm hoặc rất ít tham ra các hoạt động chung.

- Cảm giác thờ ơ, xa lánh với mọi người

- Thu hẹp các hoạt động cảm xúc

- Bi quan với tương lai (không hy vọng vào nghề nghiệp, hôn nhân, con cái..)

D) Các triệu chứng bị kích thích dai dẳng (bệnh nhân không có các hiện tượng này trước khi bị sang chấn)

- Khó duy trì hay đi vào giấc ngủ

- Dễ bị cáu giận, kích động hay bùng nổ

- Khó tập trung chú ý

- Quá thận trọng, cảnh giác

- Hay bị giật  mình, hoảng hốt quá mức

E) Thời  gian kéo dài các rối loạn này (các triệu chứng ở mục B,C,D) là trên một tháng.

F) Các rối loạn này biểu hiện rõ rệt trên lâm sàng hay gây các tật chứng về xã hội, nghề nghiệp cũng như các lĩnh vực hoạt động quan trọng khác.

Biệt hoá:

- Cấp tính: nếu thời gian kéo dài các triệu chứng dưới 3 tháng

- Mạn tính: nếu thời gian kéo dài các triệu chứng trên 3 tháng

- Khởi phát muộn: khởi phát các triệu chứng sau khi sang chấn  là từ 6 tháng trở lên (có khi là nhiều năm).

1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLSSSC – PTSD theo ICD-10:

A. Bệnh nhân phải tiếp xúc với một sự kiện gây stress hoặc một tình huống nguy hiểm đặc biệt hoặc một thảm hoạ thiên nhiên (trong thời gian ngắn hoặc dài), những điều này có thể gây ra đau khổ lan tràn ở hầu hết mọi người.

B. Phải có những ký ức dai dẳng hoặc có sự "hồi sinh" của những sang chấn trong những cảnh "hồi tưởng" bắt buộc, những ký ức sống động hoặc trong các giấc mơ tái diễn hoặc trong việc trải nghiệm sự đau khổ tột cùng khi phải tiếp xúc với các hoàn cảnh giống hoặc liên quan với sang chấn.

C. Bệnh nhân phải biểu hiện sự tránh né hoặc thích né tránh những tình huống giống hoặc liên quan với sang chấn, điều này không có trước khi tiếp xúc với sang chấn.

D. Một trong hai nhóm triệu chứng sau phải có mặt:

(1) Không thể gợi lại, một phần hoặc toàn bộ, nhứng khía cạnh quan trọng của giai đoạn tiếp xúc với sang chấn.

(2) Các triệu chứng dai dẳng về tăng nhạy cảm tâm lý và kích thích không có trứôc khi tiếp xúc với sang chấn), được biểu hiện bởi hai trong số các dâu hiệu sau:

(a) Khó buồn ngủ hoặc ngủ không yên

(b) Cáu kỉnh hoặc có các cơn nóng giận bộc phát

(c) Khó tập trung

(d) Tăng mức độ cảnh tỉnh

(e) Đáp ứng giật mình quá mức

E. Tiêu chuẩn B,C và D phải được đáp ứng đồng thời trong vòng 6 tháng kể từ khi có sự kiện gây stress hoặc kể từ khi kết thưc giai đoạn stress (đối với một số mục đích, những sự khởi phát muộn hơn 6 tháng cũng có thể được bao gồm trong mục này, nhưng chúng cần được biệt định rõ).

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Rối loạn sự thích ứng: stress có thể gặp bất kỳ ở mức độ nào (nhẹ, vừa, nặng), còn trong PTSD thì stress là rất mạnh (đe dọa tính mạng).

- Phản ứng stress cấp: xảy ra trong vòng 4 tuần sau sáng chấn tâm lý và hết trong 4 tuần đó. Khi các triệu chứng bền vững hơn 01 tháng và đủ tiêu chuẩn chẩn doán PTSD thì sẽ chuyển chẩn đoán thành PTSD.

- Rối loạn ám ảnh – cưỡng bức: cũng có những ý nghĩ áp đặt nhưng không có chấn thương tâm lý.

- Rối loạn loạn thần cấp: có stress, và tiêu chuẩn đáp ứng với một rối loạn loạn thần.

VI. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG:

RLSSSC thường phát sinh sau sang chấn một thời gian (ngắn là 1 tuần và dài là vài tháng đôi khi có thể tới 30 năm). Các triệu chứng có thể dao động theo thời gian, tồn tại ít nhất là 1 tháng. Sau đó khoảng 30% các bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, 40% tiếp tục có các triệu chứng nhẹ, 20% tiếp tục có các triệu chứng rõ rệt và 10% trở nên nặng nề hơn. Một số trường hợp bệnh tiến triển thành mạn tính và dẫn đến biến đổi nhân cách.

Triệu chứng khởi phát nhanh, tồn tại một thời gian ngắn (dưới 6 tháng) có sự trợ giúp xã hội tốt, không bị các bệnh cơ thể, tâm thần khác cũng như không có các rối loạn liên quan chất ma tuý.. đó là các yếu tố tiên lượng tốt.

Người già và trẻ em gặp nhiều khó khăn khi phải đối phó với  sang chấn hơn người trưởng thành (80% trẻ em bị tổn thương do hoả hoạn có các triệu chứng RLSSSC  sau 1-2 năm trong khi đó chỉ có 30% người trưởng thành bị sang chấn tương tự bị RLSSSC  sau 1 năm). Đó là do cơ chế đối phó với sang chấn kém hiệu quả hơn so vớingười trưởng thành. Đặc biệt ở người già còn có nhiều yếu tố làm tăng hậu quả của sang chấn: các loạn hoạt năng theo lứa tuổi trong hệ thống tim mạch, thần kinh, các bệnh tâm thần cùng tồn tại; hệ thống trợ giúp sẵn có cũng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển, mức độ trầm trọng và tồn tại của RLSSSC.

80% PTSD chuyển thành mạn tính, bệnh nhân mất năng lực, chán nản, mất ý chí. Họ luôn bận tâm đến các chấn thương tâm lý hiện tại và các rối loạn cơ thể hậu quả của chấn thương. Các rối loạn cơ thể, lo âu, và trầm cảm là rất phổ biến ở bệnh nhân PTSD. Bệnh nhân hay lạm dụng thuốc, rượu và ma túy, dễ phá vỡ các mối quan hệ trong gia đình và rơi vào tình trạng thất nghiệp.

VII. ĐIỀU TRỊ:

- Khi bệnh nhân vừa trải qua một sang chấn đáng kể thì vấn đề chủ yếu là trợ giúp, khuyến khích bệnh nhân trao đổi về sang chấn, hướng dẫn các cơ chế đối phó với sang chấn (thư giãn..). Có thể sử dụng một ít thuốc bình thản, gây ngủ..

- Với bệnh nhân đã có sang chấn trong quá khứ nay bắt đầu có các triệu chứng RLSSSC: hướng dẫn bệnh nhân về triệu chứng bệnh, các phương thức điều trị, sự trợ giúp của gia đình, cộng đồng..

1. Điều trị dược lý

- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Imipramil và Amitriptiline) tỏ ra có kết quả tốt trên 70% số bệnh nhân. Liều lượng Imipramil: 50 – 300 mg/ngày và Amitriptiline: 100 – 150 mg/ngày, giống như khi điều trị trầm cảm; điều trị tối thiểu phải kéo dài 8 tuần để thể nghiệm tác dụng; khi đã đáp ứng tốt cần phải duy trì ít nhất 1 năm sau. điều trị này có hiệu quả tốt trên trầm cảm, lo âu, tăng kích thích hơn là hiệu quả trên các hành vi tránh né, từ chối và  tê cóng cảm xúc

- Các thuốc khác: SSRis, MAOIs, thuốc chống co giật (Tegretol, Valproate); Clonidine (Catapres) và Propranolon….có thể được dùng theo cơ chế cho rằng có sự tăng hoạt tính Noradrenergic trong các RLSSSC.

SSRIs có hiệu quả tối đa xuất hiện sau 12 tuần điều trị, ưu điểm là dung nạp tốt, hiệu quả cao, ít tác dụng phụ, uống 1 lần trong ngày, có thể kiểm soát các triệu chứng buồn chán, lo âu, giận dữ, tê cóng, chết lạnh. Cụ thể: Sertralin 50 – 200mg/ngày, Paroxetin 20 – 40 mg/ngày, Fluoxetin 20 – 40 mg/ngày.

Propranolon liều 80 – 160 mg/ngày trong 6 tháng có kết quả tốt. Bệnh nhân có thuyên giảm rõ rệt các triệu chứng bùng nổ cảm xúc, ngủ tốt hơn, ít ác mộng, giảm ý nghĩ cưỡng bức, giảm giật mình.

Clonidin liều 0,2 – 0,4 mg/ngày trong 6 tháng cũng có kết quả tương tự Propranolon.

- Benzodiazepin: cải thiện triệu chứng mất ngủ, lo âu. Dùng ngắn ngày.

- Các thuốc chống loạn thần: cần tránh dùng trừ khi có kích động hay tấn công và chỉ dùng ngắn ngày.

2. Liệu pháp tâm lý

- Các liệu pháp tâm lý cá nhân cần phối hợp liệu pháp nhóm, liệu pháp tâm lý gia đình và bạn bè rất quan trọng trong quá trình điều trị ( chia sẻ trải nghiệm sang chấn, hỗ trợ lẫn nhau..).

- Liệu pháp thư giãn luyện tập: tốt cho các trường hợp PTSD, có ích cho các triệu chứng thần kinh thực vật cúng như các triệu chứng cơ thể, lo âu, mất ngủ.

- Liệu pháp nhận thức-hành vi có kết quả rõ ràng khi áp dụng điều trị kéo dài trên 6 tháng.

- Tập luyện thể thao, giao lưu tiếp xúc với mọi người như đến các câu lạc bộ văn hóa, văn nghệ, thể thao, du lịch,....

Liệu pháp tâm lý thường kéo dài 6 – 12 tuần, có thể tiến hành dài hơn.

Chú ý: Một số công việc cần tiến hành trong và sau quá trình trị liệu:

-         Cung cấp nơi ở an toàn

-         Thăm khám bác sỹ

-         Cung cấp nước và thực phẩm

-         Liên hệ với người thân và bạn bè

-         Học cách làm để được giúp đỡ