Rối loạn hoảng sợ

RỐI LOẠN HOẢNG SỢ

 

1. Lâm sàng     

 - Còn gọi là lo âu kịch phát từng cơn. Đặc điểm chủ yếu của rối loạn này là những cơn lo âu dữ dội (hoảng sợ có tính chất kịch phát), sợ hãi vô cùng mạnh mẽ.

- Cơn hoảng sợ thường xuất hiện đột ngột kèm theo tim đập nhanh, hồi hộp, khó thở, đau ngực vã mồ hôi choáng váng và các triệu chứng khác như: trầm cảm, giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại. Người bệnh còn có cảm giác sợ chết, sợ bị mất tự chủ, sợ bị mất trí...

- Các cơn thường chỉ kéo dài từ 20-30 phút và ít khi quá 1 giờ, trung bình xảy ra vài lần mỗi tuần nhưng có thể nhiều hơn hoặc ít hơn.

- Khi cơn hoảng sợ xuất hiện, người bệnh cảm thấy sợ hãi mỗi lúc một tăng kèm theo các triệu chứng thần kinh thực vật, làm cho bệnh nhân tìm cách rời khởi nơi đang ở một cách vội vã để tìm sự giúp đỡ. Nếu cơn xảy ra trong một tình thế đặc biệt như trên xe buýt hoặc trong đám đông thì về sau bệnh nhân sẽ tránh né các tình thế này.

- Các cơn hoảng sợ thường gây ra sự lo âu dai dẳng về một cơn khác sẽ xảy ra và do không đoán trước được  nên người bệnh thường lo sợ khi ở một mình hoặc đến các nơi công cộng ( ám  ảnh sợ khoảng trống).

- Rối loạn hoảng sợ khá phổ biến trong bệnh lý chuyên khoa tâm thần, khoảng 1,6% dân số, gặp ở nữ nhiều hơn nam  ( nhất là khi có kèm theo ám ảnh sợ khoảng trống ) thường bắt đầu giữa 15-25 tuổi. Trường hợp cơn hoảng sợ bắt đầu sau 40 tuổi thì có thể là do trầm cảm hoặc nguyên nhân thực thể.

2. Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán

2.1. Tiêu chuẩn của DSM IV:

Cơn hoảng sợ kịch phát có một giai đoạn sợ hãi hoặc khó chịu rất mạnh mẽ, với 4 (hoặc hơn) triệu chứng trong các triệu chứng sau xuất hiện và phát triển nhanh chóng trong khoảng 10 phút:

- Mạch nhanh, đánh trống ngực.

- Ra nhiều mồ hôi.

- Run tay, run chân.

- Cảm giác nghẹt thở.

- Cảm giác thở nông.

- Đau hoặc khó chịu ở ngực.

- Buồn nôn hoặc đau bụng.

- Cảm giác chóng mặt, mất thăng bằng.

- Giải thể thực tế hoặc giải thể nhân cách.

- Sợ mất kiểm soát và phát điên.

- Sợ chết.

- Cảm giác chết lặng.

- Lạnh cóng hoặc nòng bừng.

Để chẩn đoán chắc chắn cần có nhiều cơn rõ rệt xảy ra trong khoảng thời gian độ  1 tháng :

           -  Trong những hoàn cảnh không có sự nguy hiểm khách quan.

           -  Không giới hạn vào những tình thế đã biết hoặc có thể  đoán trước được.

           -  Tương đối ít có các triệu chứng lo âu giữa các cơn( mặc dù  sự lo âu về một cơn  sắp tới là hay gặp).

2.2. Tiêu chuẩn ICD-10: F41.0 Rối loạn hoảng sợ

A. Bệnh nhân trải nghiệm các cơn hoảng  sợ tái diễn, những cơn này không phải lúc nào cũng kết hợp với một tình huống hoặc một đồ vật nhất định và thường xảy ra tự phát (có nghĩa là các giai đoạn này không thể dự đoán trước). Các cơn hoảng sợ khôg liên quan với việc tiếp xúc các tình huống nguy hiểm hoặc đe doạ tính mạng.

B. Một cơn hoảng sợ được đặc trưng bởi tất cả tính chất sau:

(1) Đây là một giai đoạn kín đáo của sự sợ hãi hoặc khó chịu ghê gớm.

(2) Nó khởi phát đột ngột

(3) Nó đạt mức độ tối đa vòng vài phút và kéo dài ít nhất vài phút.

(4) ít nhất bốn trong số các triệu chứng được liệt kê dưới đây phải có mặt, một trong số đó phải nằm trong các mục từ (a) đến (d).

+ Các triệu chứng kích thích hệ thực vật:

(a) Hồi hộp, tim đập mạnh hoặc tăng nhịp tim

(b) Vã hồ hôi

(c) Run rẩy

(d) Khô miệng (không do thuốc hoặ mất nước)

Các triệu chứng vùng ngực và bụng:

(a) Khó thở

(b) Cảm giác nghẹn

(c) Đau hoặc khó chịu ở ngực

(d) Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng (ví dụ: sôi bụng)

+ Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần:

(a) Cảm giác chóng mặt, không vững, ngất hoặc choáng váng

(b) Cảm giác đồ vật không thật (trí giác sai thực tại) hoặc cảm giác cơ thẻ ở xa hoặc “không thực sự ở đây” (giải thể nhân cách)

(d) Sợ bị chết

+ Các triệu chứng toàn thân

(a) Có các cơn nóng bừng hoặc ớn lạnh

(b) Cảm giác tê cóng hoặc kim châm

C. Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất. Các cơn hoảng sợ không do một bệnh cơ thể, rối loạn tâm thần thực ổn (F00-F09) hoặc các rối loạn tâm thần khác như tâm thần phân liệt và các rối loạn liên quan (F20-F29), các rối loạn khí sắc [cảm xúc] (F30-F39) hoặc các rối loạn dạng cơ thể (F45.-).

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Rối loạn trầm cảm: đặc biệt là trầm cảm với các triệu chứng cơ thể

- Rối loạn hỗn hợp lo âu-trầm cảm

- Lạm dụng, nghiện rượu, thuốc bình thần.

- Rối loạn stress sau sang chấn.

- Bệnh lý tim mạch

- Hạ đường huyết.

3. Tiến triển

- Sau 5 năm điều trị: 34% số bệnh nhân khỏi bệnh, 46% còn một ít triệu chứng, 20% chỉ đỡ ít hoặc nặng lên. Những bệnh nhân có nhân cahcs lo âu-sợ hãi hoặc đáp ứng điều trị ban đầu kém,… đều có tiên lượng xấu.

- Rối loạn hoảng sợ có nguy cơ tự sát tăng mặc dù không có trầm cảm hoặc nghiện rượu phối hợp. Tỷ lệ tự sát ở bệnh nhân hoảng sợ không có trầm cảm phối hợp là 7% và có trầm cảm phối hợp là 7,9%.

4. Điều trị

4.1. Điều trị bằng thuốc:

Là phương pháp điều trị chính của rối loạn  hoảng sợ. Mục đích chính của điều trị bằng thuốc là ngăn chặn cơn hoảng sợ kịch phát, điều trị các lo âu và ám ảnh xa lánh của bệnh nhân. Các thuốc chống trầm cảm  đã được xác nhận là làm giảm rõ rệt tần số và độ nặng của các cơn hoảng sợ.

+ Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRIs):

Có hiệu quả cao trong điều trị rối loạn hoảng sợ. thuốc này an toàn và dễ sử dụng hơn thuốc chóng trầm cảm 3 vòng, vì vậy chúng trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị rối loạn hoảng sợ.

Sertralin 50mg, liều TB 100mg/ngày.

Paroxetin 20mg, liều TB 40mg/ngày.

Fluvoxamin, liều TB 150mg/ngày.

Citalopram, liều TB 20-40mg/ngày.

Fluoxetin, liều TB 20-40mg/ngày.

Liều thấp tăng dần trong 1- 2 tuần, uống sau bữa ăn.

+ Thuốc chống trầm cảm 3 vòng:

Sử dụng khi thuốc SSRI không có kết quả hoặc do bệnh nhân không dung nạp với thuốc SSRI.

Imipramin: 50 – 300 mg/ngày, liều TB 150-200 mg/ngày.

Amitriptylin, liều TB 100-200 mg/ngày.

Doxepin, Desipramin.

Các thuốc CTC 3 vòng đều có tác dụng kháng cholin nên có nhiều tác dụng phụ: khô miệng, táo bón, bí đái, mệt. Thận trọng khi dùng cho người già.

+ Các thuốc benzodiazepin:

Clonazepam, liều TB 1-2 mg/ngày.

Alprazolam, liều TB 4mg/ngày.

Rivotril, liều TB 1-2mg/ngày.

Seduxen, liều TB 10-20 mg/ngày.

Lexomil, liều TB 3-6 mg/ngày.

Tranxen, liều TB 10-20mg/ngày.

Khi ngừng điều trị phải giảm liều từ từ để tránh hội chứng cai, giảm 15% liều mỗi tuần.

+ Các thuốc khác:

Venlafaxin, liều TB 75-150 mg/ngày.

Nefazodon, liều TB 200-600 mg/ngày (SSRI)

Propranolon, liều TB 40mg/ngày.

Clonidin, liều TB 1mg/ngày.

Valproic acid, liều TB 500-1000 mg/ngày.

Chú ý: điều trị tấn công bằng thuốc chống trầm cảm trong thời gian ít nhất 6 tháng, Thời gian điều trị củng cố (liều bằng ½ liều tấn công) tối thiểu là 36 tháng kể từ khi cắt được cơn. Có thể điều trị đơn trị liệu, hoặc kết hợp thuốc CTC với các thuốc khác.

4.2. Điều trị bằng liệu pháp tâm lý:

Sử dụng liệu pháp thư giãn luyện tập, liệu pháp nhận thức và liệu pháp hành vi, liệu pháp nhóm.

4.3. Tư vấn cho bệnh nhân:

- Khi xuất hiện một cơn hoảng sợ:

+ Ngồi tại chỗ cho cơn hoản sợ qua đi;

+ Tập trung vào việc chế ngự lo âu song không cần quan tâm đến các triệu chứng về cơ thể;

+ Tiến hành thở chậm, thư giãn;

+ Tự nhủ rằng cơn hoảng sợ sẽ qua mau.