Bệnh viện Sức khỏe Tâm Thần Quảng Ninh

https://benhvientamthanquangninh.vn

RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là một bệnh lý rối loạn cảm xúc thường gặp trong thực hành chuyên khoa tâm thần. Việc phát hiện sớm và điều trị đúng phwong pháp sẽ giúp người bệnh nhanh chóng trở lại bình thườn, góp phần giảm những tổn thiệt do nó gây ra.

RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

1. Khái niệm

            Rối loạn cảm xúc là một bệnh phổ biến, đứng hàng thứ hai trong các rối loạn tâm thần. Ở các nước châu Âu, châu Mỹ tỷ lệ rối loạn cảm xúc chiếm trên 10% trong dân số. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) rất thường gặp trong các hình thái rối loạn cảm xúc. Theo Kessler và cộng sự (1994) tỷ lệ rối loạn lưỡng cực tại 48 bang ở Mỹ là 1,6%. Tyrer. P (2002) nghiên cứu tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực được thống kê hàng năm ở Anh cho thấy tỷ lệ mắc từ 1,2 – 1,3 %.

            RLCXLC là rối loạn cảm xúc được đặc trưng bằng sự lặp đi lặp lại các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ với các giai đoạn trầm cảm điển hình trong quá trình phát triển của bệnh, người bệnh có thể hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn bệnh. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có khuynh hướng tái phát, thời kỳ thuyên giảm ngắn dần, người bệnh thường gặp nhiều khó khăn trong học tập, lao động, rối loạn khả năng thích ứng, bệnh nhân dần dần tách rời xã hội, chất lượng cuộc sống bị giảm sút sau mỗi giai đoạn tái phát đặc biệt là trầm cảm.

            Trong thực tế lâm sàng, các giai đoạn hưng cảm nhẹ, giai đoạn hỗn hợp, giai đoạn có các triệu chứng loạn thần thường bị bỏ qua hoặc được chẩn đoán là các bệnh khác, dẫn đến bệnh nhân không được điều trị đúng cách và thời gian ổn định ngắn, làm ảnh hưởng đến học tập, sinh hoạt, công việc của bệnh nhân. Mặt khác, các yếu tố về gia đình, xã hội cũng là những yếu tố quan trọng đối với việc phát hiện bệnh, chăm sóc và điều trị duy trì đúng cách.

1.1. Theo phân loại của ICD – 10 (1992)

Triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực gần giống như “loạn thần hưng trầm cảm”. Rối loạn hưng cảm xen kẽ rối loạn trầm cảm có thể tuần tự hoặc có vài pha rối loạn hưng cảm mới có một pha rối loạn trầm cảm hoặc ngược lại. Giai đoạn rối loạn hưng cảm thường bắt đầu đột ngột, kéo dài từ 2 tuần đến 5 tháng. Giai đoạn rối loạn trầm cảm có khuynh hướng kéo dài hơn, thời gian trung bình khoảng 6 tháng, hiếm khi kéo dài đến 1 năm. Tần số các giai đoạn bệnh với sự thuyên giảm rất đa dạng, nhưng thời gian thuyên giảm có khuynh hướng ngày càng ngắn hơn.

Thể bệnh:

- F31.0    Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ.

+ Giai đoạn hiện nay phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho hưng cảm nhẹ (F30.0).

+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trước đây.

- F31.1  Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm không có triệu chứng loạn thần.

+ Hiện tại phải có đầy đủ tiêu chuẩn của hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần (F30.1).

+ Ít nhất có giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ.

- F31.2 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần.

+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F30.2).

+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ.

- F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (không có triệu chứng cơ thể và có triệu chứng cơ thể).

+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F32; F32.1).

+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp trong quá khứ.

- F31.4  Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần.

+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của của một giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần (F32.2).

+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp trong thời gian trước đây.

- F31.5 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần.

+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F32.3).

+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp trong quá khứ.

- F31.6  Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp.

+ Hiện tại bệnh nhân có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ.

+ Hiện tại biểu lộ hoặc pha trộn hoặc thay đổi nhanh chóng các triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ và trầm cảm.

+ Chỉ làm chẩn đoán này nếu cả hai nhóm triệu chứng đều nổi bật trong phần lớn giai đoạn hiện tại của bệnh và nếu giai đoạn này kéo dài ít nhất 2 tuần.

- F31.7  Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn thuyên giảm.

+ Bệnh nhân có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ.

+ Thêm vào đó ít nhất một giai đoạn cảm xúc khác: Hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp nhưng hiện nay bệnh nhân không có một rối loạn cảm xúc nào đáng kể và không có như vậy trong nhiều tháng.

- F31.8  Rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác.

Bao gồm: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực II.

                 Các giai đoạn hưng cảm tái phát.

- F31.9  Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không biệt định.

- F34.0  Khí sắc chu kỳ

1.2. Theo phân loại của DSM - IV (Mỹ, năm 1994)

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực bao gồm:  RLCXLC I, RLCXLC II, khí sắc chu kỳ và RLCXLC không biệt định khác.

- RLCXLC I: là rối loạn có đặc trưng với sự xuất hiện một hoặc nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc các giai đoạn pha trộn (hỗn hợp) và một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình rõ rệt tương phản sâu sắc với các giai đoạn hưng cảm, dẫn đến suy giảm trầm trọng các chức năng. Đây là loại RLCXLC nặng nhất.

- RLCXLC II: là rối loạn có đặc trưng bằng một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình với ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ dẫn đến suy giảm chủ yếu chức năng xã hội hay chức năng nghề nghiệp. RLCXLC II thường bị chẩn đoán nhầm là giai đoạn trầm cảm hoặc trầm cảm tái diễn vì đa số bệnh nhân không nhớ đến các giai đoạn hưng cảm nhẹ nếu như không có sự gợi ý từ bạn bè hoặc người thân. Vì vậy, trong khi thăm khám bệnh các thông tin thu thập được từ người cung cấp thông tin đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chẩn đoán RLCXLC II

 - Khí sắc chu kỳ: là một trạng thái khí sắc không ổn định kéo dài, bao gồm nhiều thời kỳ rối loạn trầm cảm nhẹ và rối loạn hưng cảm nhẹ. Các trạng thái khí sắc có thể thay đổi nhanh từ ngày này sang ngày khác. Khí sắc chu kỳ hình thành bởi một rối loạn khí sắc dao động, mạn tính và áp dụng cho một số giai đoạn của các triệu chứng hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm nhưng không đủ về số lượng, độ nặng, độ dài để thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn hưng cảm hoặc một giai đoạn trầm cảm điển hình. Sự bất ổn này thường phát triển sớm ở lứa tuổi thành niên và tiếp tục tiến trình mạn tính, mặc dù đôi lúc khí sắc có thể bình thường và ổn định trong nhiều tháng liên tục. Bệnh nhân thường cho rằng, các dao động khí sắc này không liên quan gì đến các sự kiện đời sống. Chẩn đoán sẽ khó khăn nếu không có thời kỳ quan sát dài hoặc không có những thông tin tốt về tác phong trước kia của bệnh nhân. Khoảng 5- 15% những người bị RLCXLC sẽ tiến triển thành chu kỳ nhanh.

Trạng thái hỗn hợp có một tỷ lệ nhỏ những bệnh nhân dường như có bước chuyển tiếp ở pha hưng cảm sang pha trầm cảm, các triệu chứng xuất hiện cùng một lúc cả trầm cảm và hưng cảm.

2. Dịch tễ học

2.1.Tỷ lệ mắc chung

Tỷ lệ RLCXLC chiếm khoảng 1% dân số. Ở Mỹ, tỷ lệ rối loạn lưỡng cực là 1- 1,6% trong suốt cuộc đời bao gồm tất cả các kiểu rối loạn khác nhau gặp ở những người trưởng thành (khoảng 2,5 triệu người mắc). Nghiên cứu của Akiskal (2000) cho thấy tỷ lệ của toàn bộ RLCXLC là 5 - 7% .

2.2.  Tuổi

Nhìn chung, tuổi khởi phát của RLCXLC thường sớm hơn RLTC điển hình mặc dù các giai đoạn trầm cảm có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào. Hiện nay nhiều tác giả thấy khoảng 20% các bệnh nhân RLCXLC có các triệu chứng khởi đầu ở thời kỳ giữa tuổi niên thiếu và tuổi trưởng thành. Phần lớn các trường hợp khởi phát ở lứa tuổi từ 15- 19 tuổi, tiếp đến là lứa tuổi từ 20 - 24. Một số bệnh nhân được chẩn đoán là trầm cảm tái diễn mà thực chất là RLCXLC và có cơn hưng cảm đầu tiên sau 50 tuổi.

2.3.  Giới

Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm điển hình ở nữ nhiều hơn so với nam (2/1). Ngược lại, không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc RLCXLC giữa nam và nữ (1/1). Ở nam giới, giai đoạn đầu tiên thường là hưng cảm, còn giai đoạn đầu tiên ở nữ giới thường là trầm cảm điển hình. Ở nữ với RLCXLC I có nguy cơ cao kết hợp với loạn thần trong giai đoạn sau đẻ. Khi các giai đoạn hưng cảm xảy ra ở nữ giới thường là bệnh cảnh của giai đoạn hỗn hợp hưng cảm - trầm cảm và thường nhiều hơn so với nam giới. Ở nữ cũng có một tỷ lệ cao hơn với dạng chu kỳ nhanh, tới 4 cơn hoặc hơn nữa trong một năm.

2.4. Tình trạng hôn nhân

            Trầm cảm điển hình thường gặp ở những người ít có mối quan hệ cá nhân hoặc ở những người ly thân, ly hôn. RLCXLC I phổ biến hơn ở những người ly hôn so với người có gia đình

2.5. Tình trạng kinh tế - xã hội 

            Không có sự liên quan giữa tình trạng kinh tế - xã hội, các chủng tộc, dân tộc về tỷ lệ rối loạn khí sắc.

3. Bệnh nguyên, bệnh sinh

Nói chung hiện nay bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực vẫn chưa được sáng tỏ hoàn toàn. Có một số giả thuyết góp phần vào giải thích căn nguyên của bệnh.

3.1. Giả thuyết về yếu tố di truyền

Nghiên cứu về gia đình: cho thấy nguy cơ cao ở những người cùng huyết thống ở mức độ 1 (bố mẹ, con, anh chị em) và giảm đi ở những người có quan hệ họ hàng với người bệnh (mức độ 2). Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong RLCXLC I hơn rối loạn trầm cảm. Khoảng 50% bệnh nhân RLCXLC I có ít nhất một cha hoặc mẹ bị rối loạn khí sắc, thường là trầm cảm nặng. Nếu một người cha hoặc mẹ mắc RLCXLC I sẽ có 25% con bị rối loạn khí sắc. Nếu cả cha và mẹ đều mắc RLCXLC I thì con của họ có nguy cơ bị rối loạn khí sắc là 50 - 75%.

Nghiên cứu về các cặp sinh đôi: nhận thấy ở những trẻ sinh đôi cùng trứng và những trẻ có bố, mẹ trong tiền sử đã bị RLCXLC có nguy cơ bị bệnh cao. Trẻ sinh đôi cùng trứng mắc RLCXLC nhiều hơn trẻ sinh đôi khác trứng.

Nghiên cứu về con nuôi: các nghiên cứu về con nuôi đã chứng minh vai trò của di truyền trong RLCX. Nguy cơ bị RLCX ở bố mẹ nuôi chỉ giống tỷ lệ bệnh của quần thể chung.

Nghiên cứu về liên kết gen: Sự liên quan giữa các RLCX, đặc biệt là RLCXLC I với các gen di truyền được nhận thấy ở các NST số 5, 11, 18 và NST giới tính X.

3.2. Giả thuyết về rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh

Nhiều nghiên cứu gần đây về cơ chế bệnh sinh của RLCX cho thấy  có liên quan với hệ thống chất dẫn truyền thần kinh trong hệ thần kinh trung ương. Các Amine sinh học như norepinephrin và serotonin là hai chất dẫn truyền thần kinh liên quan nhất trong sinh lý bệnh của các RLCX. Việc tăng hoặc giảm các Amine sinh học này có thể gây ra sự thay đổi về hành vi, cảm xúc.

Norepinephrin: Sự tương quan được chỉ ra bởi các nghiên cứu sự điều chỉnh  của  thụ cảm β - adrenergic và những đáp ứng lâm sàng của thuốc CTC cho thấy vai trò trực tiếp của hệ thống noradrenergic trong trầm cảm. Trong trầm cảm, mật độ thụ thể β - adrenergic giảm sút đáng kể so với người bình thường. Bằng chứng khác cũng thấy có sự liên quan đến receptor trước synape β2 - adrenergic trong trầm cảm, khi hoạt hoá thụ thể này sẽ làm giảm bớt lượng norepinephrine được giải phóng. Receptor trước synape β2 - adrenergic được xác định nằm trên các neuron thần kinh serotonergic và điều hoà lượng serotonin. Hiệu quả lâm sàng các thuốc CTC tác dụng lên noradrenergic như Sertraline làm tăng cường vai trò của norepinephrine trong sinh lý bệnh các triệu chứng của trầm cảm. 

 Serotonin: Người ta nhận thấy trong rối loạn trầm cảm, nồng độ Serotonin tại khe synap thần kinh ở vỏ não giảm sút so với người bình thường (có trường hợp chỉ còn bằng 30% so với người bình thường). Bên cạnh đó, nồng độ các sản phẩm chuyển hóa của Serotonin trong máu, trong dịch não tủy cũng giảm thấp. Giảm Serotonin có thể làm suy nhược cơ thể nặng thêm và một số bệnh nhân có ý tưởng thôi thúc tự sát, có sự giảm tập trung các chất chuyển hóa Serotonin ở dịch não tủy và giảm tập trung ở vị trí hấp thụ Serotonin trên tiểu cầu. Tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu Serotonin (SSRIs) như Fluoxetine  sẽ làm tăng nồng độ Serotonin ở khe synap và có tác dụng trong điều trị trầm cảm. Hơn nữa SSRIs và các thuốc CTC khác giải phóng Serotonin cũng có hiệu quả trong điều trị chống trầm cảm. Như vậy Serotonin trở thành chất dẫn truyền thần kinh sinh học phổ biến nhất liên quan đến sinh lý bệnh của trầm cảm. 

Dopamine: chất dẫn truyền thần kinh Dopamine không đóng vai trò lớn trong trầm cảm như Norepinephrine và Serotonin. Nhiều bằng chứng cho thấy hoạt tính của Dopamine giảm trong trầm cảm và tăng trong hưng cảm.

Các yếu tố hóa học thần kinh khác: Mặc dù các số liệu cho đến nay vẫn chưa thuyết phục, acid amine dẫn truyền thần kinh (đặc biệt là γ- aminobutyric acid) và hoạt động các peptid thần kinh (vasopressin và các opiate nội sinh) liên quan đến bệnh sinh của các rối loạn khí sắc.

3.3. Giả thuyết về những bất thường thần kinh nội tiết

Hoạt động của hệ limbic có vai trò trung gian liên quan đến các trạng thái cảm xúc điều khiển giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quan trọng trong hệ thống nội tiết các hệ trục: "Dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp" (HPT), "dưới đồi - tuyến yên - thượng thận" (HPA) và "dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục" (HPGH). Hormone tăng trưởng (GH) khi bị rối loạn sẽ dẫn đến thay đổi về nội tiết và có liên quan đến RLCX.

3.4. Hình ảnh của não

        Hiện nay nghiên cứu não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT. Scanner) cho thấy ở bệnh nhân RLCXLC I (chủ yếu ở nam giới) có sự giãn rộng các não thất, đặc biệt là các bệnh nhân trầm cảm có loạn thần thì hình ảnh giãn não thất càng rõ ràng hơn. Nghiên cứu bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy có hình ảnh teo nhân đuôi, thùy trán và có sự bất thường ở thể trai so với nhóm chứng.

3..5. Các yếu tố tâm lý xã hội

Một số nghiên cứu nhận thấy người có nhân cách lo âu, phụ thuộc, cảm xúc không ổn định, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm. Ngược lại trầm cảm cũng có thể phát sinh và ảnh hưởng tới bất kỳ loại nhân cách nào. Tuy nhiên, bất kể nhân cách nào cũng có thể bị trầm cảm trong hoàn cảnh khó thích ứng.

4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC.

4.1. Biểu hiện sớm

a. Biểu hiện sớm một giai đoạn hưng cảm.

Một số dấu hiệu sớm trước một giai đoạn hưng cảm hoặc tái phát hưng cảm:

            - Giảm nhu cầu ngủ.

            - Tăng hoạt động.

            - Dễ bị kích thích.

            - Nhiều kế hoạch không hiện thực.

            - Lạm dụng chất.

b. Biểu hiện sớm một giai đoạn trầm cảm

Những dấu hiệu sớm của giai đoạn trầm cảm hoặc tái phát trầm cảm:

            - Giảm khí sắc, giảm chú ý.

   - Thay đổi giấc ngủ (thức giấc sớm hoặc ngủ nhiều).

   - Giảm những sở thích vốn có của bản thân.

   - Giảm quan hệ trong gia đình, xã hội.

   - Giảm năng lượng

   - Dễ cáu giận, dễ bị kích thích.

   - Khó khăn trong việc tập trung, ghi nhớ  hoặc đưa ra quyết định

Các nhà nghiên cứu cho rằng việc phát hiện những dấu hiệu sớm của bệnh kết hợp với can thiệp kịp thời trong 1-2 tuần đầu, khi mức độ trầm trọng của triệu chứng và mức độ giảm sút chức năng còn nhẹ sẽ làm tăng hiệu quả điều trị với thời gian thuyên giảm nhanh hơn.

4.2. Biểu hiện lâm sàng thời kỳ toàn phát

4.2.1.  Giai đoạn hưng cảm.

            Giai đoạn hưng cảm bắt đầu với bệnh nhân có cảm giác khoan khoái dễ chịu, đầy sinh lực. Hưng cảm điển hình xuất hiện với:

* Cảm xúc hưng phấn: Khí sắc tăng không tương xứng với hoàn cảnh riêng của đối tượng. Thế giới bên ngoài đối với bệnh nhân rực rỡ tươi vui. Bệnh nhân có thể đánh giá cao bản thân, có thể có ý tưởng tự cao.

* Tư duy hưng phấn: Dòng tư duy phi tán, liên tưởng mau lẹ, nói chuyện ví von, giàu hình tượng nhưng nội dung nông cạn. Có thể xuất hiện hoang tưởng tự cao, nội dung hoang tưởng thường cụ thể gắn liền với thực tế nhưng được thổi phồng quá mức.

* Hoạt động hưng phấn: Không ngủ hoặc ít ngủ, luôn náo động, thích can thiệp vào công việc của người khác. Làm nhiều việc nhưng không việc nào đến nơi đến chốn. Có nhiều kế hoạch, sáng kiến nhưng không thực hiện được.

            Đôi khi gặp những yếu tố bất lợi bên ngoài có thể có kích động, hành vi khó hiểu. Có thể có ảo giác, không tập trung chú ý, nhớ giả, nhớ nhầm, hồi ức dồn dập. Cơ thể gầy sút, tăng thân nhiệt, mạch nhanh, ra nhiều mồ hôi.

4.2.2.  Giai đoạn trầm cảm.

            Giai đoạn trầm cảm được biểu hiện bởi các triệu chứng đặc trưng và phổ biến sau:

- 3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm:

+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát. Đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm.

+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ. Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh.

 + Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: là một triệu chứng đặc trưng. Biểu hiện phổ biến bằng mệt mỏi, yếu ớt, thiếu sinh lực, bất lực. Bệnh nhân chậm chạp về ngôn ngữ, giao tiếp và vận động. Các công việc hàng ngày trở nên khó khăn, có khi không hoàn thành được, thậm chí phải bỏ hoàn toàn công việc. Một số bệnh nhân giảm năng lượng biểu hiện bằng giảm hoặc mất dục năng. Ức chế nặng sẽ biểu hiện giống trạng thái sững sờ.

- 7 triệu chứng phổ biến của trầm cảm:

+ Giảm sút sự tập trung và chú ý.

     + Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.

+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng.

+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan.

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.

+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc dậy sớm.

+ Ăn ít ngon miệng.     

- Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm:

+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày.

+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc.

+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường.

+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng.

+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ.

+ Giảm cảm giác ngon miệng.

+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước).

+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.

- Các triệu chứng loạn thần:

            Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị trừng phạt, nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói xấu, lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc ( hoang tưởng bị theo dõi, bị hại).

            Ngoài ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý và có triệu chứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón… sẽ làm phức tạp quá trình điều trị bệnh.

4.2.3. Một số nét khác biệt về lâm sàng giữa trầm cảm đơn cực (MD: Monopolar Depression) và trầm cảm trong RLCXLC (BD: Bipolar Depression)

- Tỷ lệ trầm cảm trong RLCXLC ít hơn so với trầm cảm đơn cực (1% so với 5 - 10%).

- Tuổi khởi phát và giới: tuổi khởi phát của RLCXLC thường là 30, tỷ lệ giữa hai giới nam và nữ là như nhau. Trong khi đó tuổi khởi phát của trầm cảm đơn cực là 40, gặp ở nữ giới nhiều hơn 2 lần so với nam giới.

- Các yếu tố nguy cơ:            BD: 75 - 80% có yếu tố gia đình ( rối loạn tâm thần)

MD: 40 - 41% có yếu tố gia đình.

- Thời gian của giai đoạn bệnh: giai đoạn trầm cảm trong RLCXLC thường ngắn hơn trầm cảm đơn cực.

- Khác biệt về triệu chứng học:

            Các biểu hiện như mức độ nặng của trầm cảm, tính ổn định của trầm cảm, mất ngủ đầu giấc, sút cân, các triệu chứng cơ thể, chậm chạp tâm thần vận động, hoạt động ức chế có ở trầm cảm đơn cực nhiều hơn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Trong khi đó các biểu hiện như khí sắc dao động, trầm cảm nặng về buổi sáng, có  nét hưng cảm, tri giác sai thực tại, kích động, hằn học xâm phạm, các triệu chứng loạn thần lại có nhiều hơn ở trầm cảm trong RLCXLC (Katz & cs, Brockington, Abrams & Taylor, Beigel, Murphy, Dunner và cs).

            Theo Philip Michell, Gordn Parker, Ian Hickie, Kerry Jamieson (1992) trong trầm cảm đơn cực thì thời gian cơn dài hơn, chậm chạp tâm thần vận động  nhiều hơn, ít kích động hơn RLCXLC.

            Theo Philip Rutger, Gin S. Malhi (2001): Các nét không điển hình của trầm cảm như ngủ nhiều, ăn nhiều, bồn chồn, thu rút, cách ly; các biểu hiện loạn thần; các biểu hiện khác như lo âu, khó tập trung chú ý, cảm giác bối rối biểu hiện ở trầm cảm trong RLCXLC nhiều hơn so với trầm cảm đơn cực.

Không có tính chất đặc trưng riêng của trầm cảm trong RLCXLC so với trầm cảm đơn cực. Tuy nhiên có những triệu chứng phổ biến của trầm cảm trong RLCXLC giống tiêu chuẩn trầm cảm không điển hình như: ngủ nhiều, ăn nhiều, dị cảm, chậm chạp tâm thần vận động, triệu chứng loạn thần, khí sắc dao động. Hơn nữa, bệnh nhân trầm cảm trong RLCXLC thường có giai đoạn khởi phát sớm với giai đoạn trầm cảm, có nhiều giai đoạn trầm cảm hơn, giai đoạn trầm cảm ngắn hơn và tỷ lệ tiền sử gia đình cao hơn. Trong khi đó trầm cảm đơn cực với các triệu chứng phổ biến là mất ngủ đầu giấc hoặc giảm nhu cầu ngủ, ăn không ngon miệng, sụt cân, vận động bình thường hoặc tăng, nhiều triệu chứng cơ thể, khởi phát muộn, các giai đoạn kéo dài, ít có tiền sử gia đình. Sự phân biệt này giúp cho chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp (Mitchell P. B.; Goodwin, G. M.;Johnson G. F.; Hirschfeld R. M. - 2008).

            Tỷ lệ tự sát ở RLCXLC cao hơn so với trầm cảm đơn cực (15 - 20% so với 6%).

5. Tiến triển, hậu quả

5.1. Tiến triển

* Giai đoạn bệnh: đa số bệnh nhân RLCXLC gồm cả 2 giai đoạn hưng cảm và trầm cảm, có khoảng 10-20% trường hợp chỉ có các giai đoạn hưng cảm, thường khởi phát đột ngột trong vài ngày đến hai tuần. Đôi khi bệnh nhân chỉ có một cơn hưng cảm đơn độc và hồi phục hoàn toàn trong suốt cuộc đời. RLCXLC thường khởi đầu bằng giai đoạn trầm cảm (nữ 75%, nam 67%) và thường là tái diễn, phần lớn bệnh nhân có nhiều giai đoạn trầm cảm hơn hưng cảm. Nghiên cứu theo dõi trong 15 năm của Judd nhận thấy số tuần mà RLCXLC I và RLCXLC II có cơn trầm cảm là 31% và 52%. Ngược lại, hưng cảm nhẹ, hưng cảm và giai đoạn hỗn hợp chỉ chiếm 10% số tuần đối với RLCXLC I và 1,6% đối với RLCXLC II. Cơn hưng cảm kéo dài từ 3 đến 5 tháng, trung bình khoảng 4 tháng. Các cơn trầm cảm kéo dài hơn, trung bình kéo dài khoảng 6 tháng, hiếm có trường hợp kéo dài hơn 1 năm, ngoại trừ người cao tuổi. Giai đoạn trầm cảm trong RLCXLC thường ngắn hơn giai đoạn của rối loạn trầm cảm tái diễn. Trạng thái căng trương lực có thể gặp trong RLCXLC ở cả hưng cảm hoặc trầm cảm.

* Giai đoạn thuyên giảm: giữa các giai đoạn của bệnh, bệnh nhân không có các triệu chứng, có thể làm việc bình thường. Thời gian của giai đoạn này dài ngắn khác nhau tùy theo từng cá thể, quá trình điều trị và đáp ứng với điều trị. Tần số xuất hiện các giai đoạn, mô hình thuyên giảm và tái phát trở lại có sự thay đổi rất lớn, có thể rất nhiều năm mới tái phát hoặc chỉ sau một thời gian ngắn. Thường là thời gian giữa các cơn ngày càng ngắn lại, nghĩa là cơn trở nên thường xuyên hơn. Theo Kaplan & Sadock, độ dài của của thời kỳ thuyên giảm đầu tiên giảm so với tuổi khởi phát, khởi phát muộn thì thời gian thuyên giảm sẽ ngắn, thời gian thuyên giảm của cơn đầu tiên là 48 tháng, cơn thứ hai là 31 tháng. Nghiên cứu của Ziss và cộng sự nhận thấy thời gian trung bình giữa cơn thứ nhất và cơn thứ hai là 36 tháng, rồi giảm xuống còn 24 tháng, sau đó là 12 tháng. Nói chung, sau khoảng 5 cơn thời gian ổn định giữa các cơn từ 6 - 9 tháng.     

5.2. Hậu quả

   * Tự sát: trầm cảm trở thành yếu tố nguy cơ lớn của tự sát. Những cảm giác chung dẫn đến cái chết ở những người trầm cảm là sự đau đớn thất vọng, ý nghĩ tội lỗi, cảm thấy cuộc sống không còn giá trị, không có lối thoát. Sự tách biệt xã hội, bệnh lý cơ thể, thời kỳ thai sản và tình trạng lạm dụng, nghiện rượu và ma túy cũng làm tăng nguy cơ tự sát. Khoảng 25-50% bệnh nhân RLCXLC có ít nhất một lần toan tự sát và tỷ lệ tử vong do tự sát cao gấp 15 - 20 lần so với quần thể chung. Một số nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ RLCXLC II có ý tưởng tự sát và tự sát thành công cao hơn so với RLCXLC I và RLTC. Đặc biệt tự sát thường xảy ra ở giai đoạn trầm cảm điển hình do liên quan đến sự thất bại trong học tập, công việc hay trong lĩnh vực hôn nhân. Đặc biệt tự sát khi có triệu chứng loạn thần kèm theo và hầu hết xảy ra trong những năm đầu tiên của giai đoạn khởi phát. Ý tưởng tự sát là hậu quả chủ yếu của ý tưởng bị tội, không xứng đáng, không được quan tâm, bệnh nhân cảm thấy tuyệt vọng, không có lối thoát (Shneidman, 1999; Williams, 2001). Ngoài ra ý tưởng và hành vi tự sát còn do hoang tưởng, ảo giác chi phối. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn là do cảm xúc chi phối (khoảng 84%), còn lại do ảo thanh xui khiến chi phối.Tỷ lệ toan tự sát ở nữ giới cao gấp 3 lần so với nam giới, nhưng ngược lại tỷ lệ tự sát thành công ở nam giới lại cao gấp 4 lần so với nữ giới. Thanh thiếu niên và người già là những nhóm tuổi có nguy cơ tự sát cao nhất. Tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân không được điều trị và còn cao hơn ở những bệnh nhân có lạm dụng rượu, ma túy. Mặc dù có tỷ lệ lớn tự sát liên quan đến RLCXLC nhưng có thể làm giảm xuống nhờ điều trị và có sự đánh giá, quản lý tốt.

            * Tái phát, tái diễn: theo Kaplan & Sadock chỉ có 7% bệnh nhân RLCXLC không bị tái phát, tái diễn. Khoảng 45% có từ hai giai đoạn bệnh trở lên, 40- 50% có cơn hưng cảm thứ hai trong vòng 2 năm sau cơn thứ nhất và tỷ lệ bệnh nhân có các rối loạn mạn tính đến 40%. Khoảng 5 - 15% bệnh nhân có 4 hoặc nhiều hơn các giai đoạn trong năm. Một bệnh nhân có thể bị từ 2-30 giai đoạn bệnh. Sau mỗi một giai đoạn tái phát, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ngày càng suy giảm: 36,5% phải ngừng lao động do một giai đoạn bệnh, 23% phải nhập viện điều trị. Tái phát nhiều còn thúc đẩy tỷ lệ nghiện rượu, ma túy gia tăng, sức khỏe về thể chất và tâm thần giảm xuống. Như vậy trong chiến lược điều trị cần phải có dự phòng sự tái phát, tái diễn của bệnh.

            * Mạn tính: Theo G. Sachs có khoảng 22% bệnh nhân trở thành mạn tính. Nhiều nghiên cứu khác theo dõi lâu dài cho thấy tỷ lệ mạn tính là trên 25%.

            * Các hậu quả khác:

            - Kháng thuốc, tăng tỷ lệ nghiện rượu, ma túy

            - Suy giảm chất lượng cuộc sống, suy giảm sức khỏe chung

            - Ảnh hưởng đến kinh tế gia đình, xã hội

            - Xung đột trong hôn nhân dẫn đến ly hôn, ly thân.

6. Chẩn đoán

Chẩn đoán RLCXLC thường gặp khó khăn bởi triệu chứng của nó có thể gặp ở các rối loạn tâm thần khác như tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, nghiện chất…và chưa có được xét nghiệm sinh học hay chẩn đoán hình ảnh não để đưa ra chẩn đoán xác định. Mặt khác, các bệnh đồng thời cũng gây khó khăn cho việc chẩn đoán chính xác như lạm dụng rượu, thuốc, rối loạn lo âu, rối loạn hoạt động và chú ý ở trẻ em,….Do vậy phải dựa vào đánh giá lâm sàng về các triệu chứng học, diễn biến bệnh và cả tiền sử cá nhân, gia đình để có được chẩn đoán đúng.

Có khoảng 69% bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm trong đó: 60% chẩn đoán là trầm cảm điển hình, 26% là rối loạn lo âu, 18% là tâm thần phân liệt và 17% là rối loạn nhân cách (Hirschfeld, Lewis,Vormik). Thời gian trung bình từ lúc đi khám bệnh lần đầu đến khi được chẩn đoán xác định là RLCXLC là  10 năm hoặc hơn nữa gặp ở 1/3 số bệnh nhân. Trung bình mỗi bệnh nhân đã khám qua 4 bác sĩ và có 3,5 chẩn đoán sai trước khi được chẩn đoán xác định và điều trị đúng. Sự chậm trễ trong chẩn đoán xác định có thể kéo dài trong nhiều năm cho đến khi xuất hiện giai đoạn hưng cảm hay hưng cảm nhẹ ở bệnh cảnh rối loạn trầm cảm tái diễn hay các bệnh khởi phát muộn. Hậu quả là làm trì hoãn điều trị và làm gia tăng các vấn đề như khó khăn trong giao tiếp, học tập, công việc, hôn nhân, nghiện rượu/ma túy, khó khăn về tài chính và các vấn đề sức khỏe chung.

RLCXLC có thể nhầm lẫn với bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt hay trầm cảm có loạn thần. Hậu quả của chẩn đoán nhầm dẫn đến điều trị trầm cảm trong RLCXLC bằng thuốc chống trầm cảm đơn thuần dẫn đến hưng cảm ở 30-40% bệnh nhân và nguy cơ chuyển “pha” nhanh, dẫn đến kháng thuốc, tự sát và lạm dụng chất.

Do vậy cần phải chẩn đoán sớm và chính xác RLCXLC để bệnh nhân được điều trị càng sớm càng tốt ngay từ giai đoạn đầu tiên của bệnh, tránh những thiệt thòi đáng tiếc cho người bệnh. Để phát hiện và chẩn đoán sớm có thể sử dụng công cụ sàng lọc MDQ. Hiện nay, chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn của ICD -10 hoặc theo tiêu chuẩn của DSM- IV kết hợp với thang đánh giá trầm cảm của BECK.

* Chẩn đoán phân biệt:

RLCXLC, Giai đoạn trầm cảm, phân biệt với:

- Trầm cảm sau phân liệt

- Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại trầm cảm

- Rối loạn khí sắc do bệnh cơ thể, nghiện chất, sang chấn tâm lý.

RLCXLC, Giai đoạn trầm cảm, phân biệt với:

- Tâm thần phân liệt

- Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại hưng cảm

- Rối loạn khí sắc do bệnh cơ thể, nghiện chất, sang chấn tâm lý.

- ADHD

7. Điều trị

7.1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị sớm

- Điều trị tích cực

- Điều trị triệu chứng

- Phòng tái phát

- Nhập viện trong các trường hợp nặng như Trầm cảm có nguy cơ tự sát, Hưng cảm có nguy cơ kích động hoặc trạng thái kích động.

Ø     RLCXLC, giai đoạn trầm cảm:

- Thuốc chỉnh khí sắc/kết hợp với:

- Thuốc chống trầm cảm

- Thuốc giải lo âu

- Thuốc chống loạn thần

- Sốc điện

Thường đánh giá dau 4 tuần điều trị.

Ø     RLCXLC, giai đoạn hưng cảm:

- Thuốc chỉnh khí sắc/kết hợp với:

- Thuốc chống loạn thần

- Sốc điện

Thường đánh giá sau 1 – 2 tuần điều trị.

7.2. Liệu pháp hoá dược

* Thuốc chỉnh khí sắc: là thuốc bắt buộc trong điều trị RLCXLC ở bất kỳ giai đoạn nào.

- Lithium được phát hiện năm 1817. Thuốc có thể kiểm soát hưng cảm và ngăn ngừa sự tái phát của cả giai đoạn hưng cảm và trầm cảm. Nhiều nghiên cứu cho thấy Lithium có thể làm giảm nguy cơ tự sát ở bệnh nhân RLCXLC tới 77%. Lithium có hiệu quả ở 79% các trường hợp trầm cảm của RLCXLC, tuy nhiên thời gian đáp ứng điều trị dài hơn (6 - 8 tuần). Lithium có thể dùng thuần túy để điều trị trầm cảm nhẹ trong RLCXLC. 

- Các thuốc chống co giật như Valproat hoặc Carbamazepine có hiệu quả trong điều trị RLCXLC dai dẳng, chu kỳ nhanh và trạng thái hỗn hợp. Tuy nhiên Valproat ít có hiệu quả với trầm cảm và Carbamazepine có tác dụng vừa phải trên trạng thái trầm cảm trong RLCXLC.

Những thuốc chống co giật mới, bao gồm Lamotringine (Lamictal), Gabapentin (Neurontin) và Topiramate (Topamax) hiệu quả tốt với trầm cảm trong RLCXLC và giai đoạn trầm cảm của khí sắc chu kỳ nhanh. Các thuốc chống co giật có thể được sử dụng kết hợp với liệu pháp Lithium làm tăng hiệu quả điều trị. 

- Thuốc chống loạn thần: Các thuốc chống loạn thần mới như Risperdal, Seroquel, Olanzapine, Quetiapine, Ziprasidone, Aripiprazole, Clozapine được dùng để ổn định khí sắc và điều trị các hoang tưởng, ảo giác trong hưng cảm nặng hoặc trầm cảm có loạn thần. Sử dụng các thuốc chỉnh khí sắc (Valproate, Lithium…) kết hợp với các thuốc chống loạn thần mới (Olanzapine, Risperidone) có hiệu quả vượt trội hơn điều trị từng loại thuốc.

- Các thuốc nhóm Benzodiazepine như Clonazepam, Diazepam giúp điều chỉnh giấc ngủ và có thể làm giảm tăng động, tuy nhiên chỉ dùng trong giai đoạn ngắn.

* Các thuốc khác điều trị RLCXLC  như: thuốc ức chế kênh canci, chủ vận receptor β - adrenergic (Clonidin)

       * Thuốc chống trầm cảm: có hiệu quả khoảng 2/3 số bệnh nhân RLCXLC, giai đoạn trầm cảm. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu điều trị trầm cảm trong RLCXLC bằng thuốc CTC đơn thuần sẽ dẫn đến hưng cảm ở 30 - 40% bệnh nhân . Một số thuốc CTC như: Bupropion, Paroxetine, Venlafexine, Sertraline, ...

7.3. Sốc điện

            Chỉ định trong trường hợp trầm cảm nặng hoặc đe doạ đến tính mạng người bệnh, trầm cảm có hoang tưởng, ảo giác, sững sờ hoặc kích động, có hành vi tự sát hoặc người bệnh không dùng thuốc hướng thần được.

7.4. Điều trị dự phòng

            Với mục tiêu làm giảm tỷ lệ tái phát, tái diễn, giảm tỷ lệ tử vong do tự sát của RLCXLC, làm ngắn lại, nhẹ bớt các giai đoạn bệnh và bệnh nhân được phục hồi tốt hơn giữa các giai đoạn bệnh. Tuy nhiên thuốc ổn định cảm xúc có hiệu quả trong ngăn ngừa tái phát khoảng 80% các bệnh nhân.

Thuốc điều trị:  thuốc chỉnh khí sắc và các thuốc chống loạn thần mới, kết hợp với liệu pháp gia đình, liệu pháp nhận thức và các can thiệp tâm lý xã hội.

Khuyến cáo: không nên dùng đơn trị liệu.

Bảng 1. Hướng dẫn điều trị đợt cấp của trầm cảm trong RLCXLC

 

 

Hội Tâm thần học Mỹ, 1994

Hội Tâm thần học Mỹ, 2002

Dự án điều trị học Texas, 2002

Hội Dược học Anh, 2003

Hiệp hội Tâm thần Thế giới

Hàng đầu

Lithium

Lithium hoặc Lamotrigine hoặc Lithium + CTC, ECT

Lithium, Valproat, Olanzapine đơn thuần hoặc (Lithium, Valproat, Olanzapine) + SSRI hoặc Lamotrigine

Nặng: SSRIs +   Lithium, Valproat, chống loạn thần

Nhẹ: Lamotrigine, Lithium, Valproat)

CTC (SSRIs)

+ Chỉnh khí sắc

Lithium, Lamotrigine,

Valproat, Carbamazepine

Hàng thứ hai

Valproat, Carbamazepine, ECT. CTC đơn thuần có thể làm nặng bệnh.

Kết hợp các thuốc hàng đầu với ECT

Kết hợp hai hoặc nhiều thuốc hàng đầu

Thuốc chống trầm cảm ba vòng + ECT

Kết hợp các

thuốc hàng đầu + ETC

 

Bảng 2. Hướng dẫn điều trị đợt cấp của hưng cảm trong RLCXLC

 

 

Canada, 2009

Hội Dược học Anh, 2009

Hiệp hội tâm thần Thế giới, 2009

Hàng đầu

- đơn trị liệu:

+ Lithium,VPA

+AAPs (aripiprazole, olanzapine, risperidone, quetiapine, ziprasidone)

- Kết hợp:

Lithium/VPA+AAPs/HAL

-AAPs (aripiprazole, olanzapine, risperidone, quetiapine, ziprasidone)

- VPA

- Lithium

- CBZ

 

- đơn trị liệu:

+ Lithium,VPA

+AAPs (aripiprazole, olanzapine, risperidone, quetiapine, ziprasidone)

+ Haloperidol

+ Carbamazepin

+ Asenapine

- Kết hợp:

Lithium+AAPs

VPA+AAPs

Hàng thứ hai

Carbamazepin

Oxcarbamazepin

Asenapine

Topiramate

Gabapentin

Lamotrizine

Clozapine

Amisulpride

Paliridone

Zotepine

 

Lithium+AAPs

VPA+AAPs Clozapine

ECT

 

Carbamazepin

Oxcarbamazepin

Asenapine

Topiramate

Gabapentin

Lamotrizine

Clozapine

Amisulpride

Paliridone

Zotepine

Halo, ECT

 

Bảng 3. Các loại thuốc điều trị RLCXLC

 

 

Thuốc

Liều lượng/ngày

Amisulpride

200 – 800 mg

Aripiprazole

15 – 30 mg

Asenapine

10 – 20mg

Carbamazepine

600 – 1200 mg

Clozapine

100 – 300 mg

Fluoxetine

20 – 50 mg

Gabapentin

900 – 3600 mg

Haloperidol

5 – 20 mg

Lamotrigine

50 – 200 mg

Lithium

600 – 1200 mg

Lorazepam

4 – 8 mg

Olanzapine

10 – 20 mg

Oxcarbamazepine

900 – 1800 mg

Paroxetin

20 mg

Quetiapine

300 – 800 mg

Risperidone

2 – 6 mg

Topiramate

200 – 600 mg

Valproate

1200 – 3000 mg

Ziprasidone

80 – 160 mg

 

 

 

 

Tác giả: Ths Vũ Minh Hạnh

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây