Rối loạn ám ảnh nghi thức (ám ảnh cưỡng bức)

RỐI LOẠN ÁM ẢNH – NGHI THỨC (CƯỠNG BỨC)

Obsessive Compulsive Disorder – OCD

1. Khái niệm

Ám ảnh (obsession) là những ý nghĩ, biểu tượng, cảm giác xuất hiện một cách cưỡng bức và tái diễn. Nghi thức (Compulsion) là những ý nghĩ hay hành vi có ý thức, được gán cho một ý nghĩ tượng trưng, được lặp đi lặp lại thường xuyên (đếm, kiểm tra, né tránh,….). Ám ảnh làm tăng lo âu và việc thực hiện các nghi thức sẽ làm giảm lo âu. Người bị rối loạn ám ảnh nghi thức vẫn nhận biết được tính vô lý của ám ảnh. Rối loạn ám ảnh nghi thức có thể làm cho bệnh nhân mất nhiều thời gian để đối phó, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng các hoạt động nghề nghiệp, xã hội, các mối quan hệ với bạn bè, gia đình và tất cả các hoạt động sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân.

Đặc điểm của OCD là có các ám ảnh và/hoặc có các hành vi cưỡng bức. Căn cứ vào triệu chứng mà chia làm nhiều nhóm khác nhau.

2. Dịch tễ

Tỷ lệ OCD trong quần thể chung là khoảng 2-3% dân số. OCD được coi là chẩn đoán phổ biến hàng thứ 4 sau rối loạn ám ảnh sợ, rối loạn liên quan đến sử dụng các chất tác động tâm thần và rối loạn trầm cảm điển hình.

Ở người trưởng thành, tỷ lệ bị bệnh ở nam và nữ là như nhâu. Ở trẻ em và thanh niên thì gặp ở nam nhiều hơn nữ (70%).

Tuổi khới phát trung bình là 20 tuổi, khoảng 2/3 trước tuổi 25 và khoảng 15% khởi phát sau tuổi 35.

OCD cũng thường đi kèm với các bệnh lý tâm thần khác. Khoảng 65% bệnh nhân OCD có trầm cảm điển hình và khoảng 25% có các ám ảnh sợ xã hội. Ngoài ra còn kèm với các rối loạn khác như lạm dụng rượu, ám ảnh sợ đặc hiệu, rối loạn hoảng sợ, rối loạn ăn uống.

3. Bệnh nguyên, bệnh sinh

3.1. Các chất dẫn truyền thần kinh

Serotonin được cho là có liên quan đến các triệu chứng của OCD. Các thuốc tác động trên hệ serotoninergic có hiệu quả tốt hơn, rõ rệt so với các thuốc r=tác động trên hệ dẫn truyền khác. Trong OCD có sự rối loạn điều hòa serotonin ở các synap tại một số vùng não khác nhau. Ngoiaf ra còn có sự tăng nhậy cảm đối với serotonin tại các thụ cảm thể của bệnh nhân OCD.

Người ta nhận thấy ở bệnh nhân OCD có sự bất thường vasopressin và oxytocin (giảm nồng độ). Khi điều trị bằng clomipramin thì nồng độ các chất này tăng lên.

Rối loạn điều hòa Dopamin cũng được nhận thấy trong bệnh OCD, nhưng vai trò của dopamin chưa được rõ ràng.

3.2. Di truyền

Các nghiên cứu trẻ sinh đôi với các OCD cho thấy một tỷ lệ bệnh cao hơn có ý nghĩa ở các trẻ sinh đôi cùng trứng so với các trẻ sinh đôi khác trứng. Các nghiên cứu gia đình cho thấy khoảng 35% con của các bệnh nhân OCD có nguy cơ bị bệnh. Những người mức độ I (bố mẹ, anh chị em, con cái) của bệnh nhân OCD có nguy cơ bị bệnh rất cao so với những người bình thường (khoảng 4 lần.)

3.3. Nghiên cứu hình ảnh não

Khi tiến hành chụp PET thấy có sự tăng hoạt động ở thùy trán, các hạch đáy não (nhân đuôi)… ở các bệnh nhân OCD. Khi chụp CT hoặc MRI thấy có hình ảnh giảm kích cỡ nhân đuôi cả 2 bên.

4. Lâm sàng

- Đặc điểm cơ bản của rối loạn ám ảnh cưỡng bức là sự xuất hiện lặp đi lặp của những ý nghĩ ám ảnh hoặc hành vi cưỡng bức. Các triệu chứng này rất khó chịu đối với người bệnh, ảnh hưởng đến các sinh hoạt thường ngày, và các hoạt động xã hội, nghề nghiệp cũng như quan hệ với những người chung quanh. Mặc dù người bệnh nhận thức được sự vô lý của các ý nghĩ và hành vi này, cố gắng tìm mọi cách để chống lại nhưng không có kết quả.

-Người bệnh có thể chỉ có ý nghĩ ám ảnh hoặc hành vi cưỡng bức nhưng thường nhất là có cả hai (khoảng 75%). Mặc dù hành vi cưỡng bức là những hành vi định hình, lặp đi lặp lại nhằm làm giảm bớt sự lo âu đi kèm với ám ảnh nhưng không phải lúc nào cũng có kết quả mà có khi lại càng làm tăng thêm sự lo âu.

-Người ta nhận thấy có mối quan hệ chặt chẽ giữa các triệu chứng ám ảnh và trầm cảm khoảng 2/3 bệnh nhân có rối loạn ám ảnh cưỡng bức bị trầm cảm thứ phát, ngược lại bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm tái phát cũng hay có các ý nghĩ ám ảnh trong các giai đoạn trầm cảm. Trong các trường hợp này, các triệu chứng trầm cảm và ám ảnh thường tăng giảm song song với nhau.

- Các biểu hiện lâm sàng của ám ảnh và nghi thức là không đồng nhất ở người lớn, trẻ em và thanh thiếu niên. Các triệu chứng có thể gối lên nhau và thay đổi theo thời gian. Tuy nhiên OCD có 4 mô hình triệu chứng chính:

+ Ám ảnh bị nhiễm bẩn, lây bệnh:  thường gặp nhất là kèm theo hành vi rửa tay nhiều lần đến mức làm trầy xước cả da tay hoặc các nghi thức né tránh các đối tượng bị cho là nhiễm bẩn.

+ Ám ảnh nghi ngờ: là dạng phổ biến thứ 2, kèm theo một sự cưỡng bức về kiểm tra. Ví dụ người bệnh mỗi khi rời khỏi nhà sợ quên khóa cửa hoặc tắt bếp ga và phải trở về nhà rất nhiều lần để kiểm tra. Những bệnh nhân này cũng hay có ám ảnh nghi ngờ chính mình và họ thường cảm thấy có lỗi do đã phạm một sai lầm nào đó.

+ Dạng thứ 3 bao gồm các bệnh nhân chỉ có ám ảnh mà không có cưỡng bức. Đó thường là các ý nghĩ lặp đi lặp lại về các hành vi tình dục hoặc xâm phạm. Ví dụ một người mẹ  đau khổ vì sợ sẽ không kiềm chế nỗi xung đột  muốn giết đứa con mình yêu quý, một người khác không xua đuổi được những ý nghĩ tục tĩu hoặc có tính chất xúc phạm...

+ Dạng thứ 4: là chậm chạp ám ảnh trong đó người bệnh thực hiện rất do dự, ngập ngừng, chậm chạp các sinh hoạt thường ngày như mất hàng giờ để ăn sáng hoặc cạo râu...

5. Chẩn đoán

5.1. Theo ICD-10:

Để chẩn đoán chắc chắn, các ý nghĩ ám ảnh hoặc hành vi cưỡng chế  hoặc cả hai phải  hiện diện hằng ngày trong ít nhất hai tuần lễ liên tiếp , gây khổ sở cho người bệnh hoặc ảnh hưởng đến các sinh hoạt thường ngày. Các triệu chứng ám ảnh phải có những đặc điểm sau đây:

 - Người bệnh thừa nhận đó là những ý nghĩ hoặc xung động của chính mình.

 - Có ít nhất một  ý nghĩ hoặc một hành vi đang được người bệnh tiếp tục chống lại, mặc dù không có kết quả (có thể kèm theo các triệu chứng khác mà người bệnh không chống lại nữa).

 - Ý nghĩ ám ảnh hoặc hành vi cưỡng bức không mang lại một sự thích thú nào cho người bệnh (sự giảm căng thẳng hoặc lo âu không được coi như là một sự thích thú).

- Các ý nghĩ, biểu tượng hoặc xung động phải lặp đi lặp lại và gây khó chịu.

A. Hoặc những ám ảnh hoặc những hành vi nghi thức (hoặc cả hai) xuất hiện trong hầu hết các ngày của một khoảng thời gian ít nhất 2 tuần.

B. Những ám ảnh (những ý nghĩa, những tư duy hoặc hình ảnh) và những hành vi nghi thức có chung các đặc điểm sau đây, tất cả chúng phải có mặt.

(1) Chúng được thừa nhận rằng có nguồn gốc trong tâm trí của bệnh nhân và không bị áp đặc bởi những người hoặc những ảnh hưởng bên ngoài.

(2) Chúng tái diễn và rất khó chịu và phải có mặt ít nhất một ám ảnh hoặc một hành vi nghi thức, đưộc thực nhận là quá mức hoặc không hợp lý.

(3) Bệnh nhân cố gắng cưỡng lại chúng (nhưng sự kháng cự đối với những ám ảnh hoặc hành vi nghi thức đã tồn tại lâu có thể còn rất nhỏ). Phải có mặt ít nhất một ám ảnh hoặc hành vi nghi thức mà bệnh nhân khacngs cự không thành công.

(4) Bản thân sự trải nghiệm tư duy ám ảnh hoặc việc thực hiện hành vi nghi thức là không dễ chịu (điều này cần được phân biệt với việc nhất thời thoát khỏi sự căng thẳng hoặc lo âu)

C. Những ám ảnh hoặc những hành vi nghi thức gây ra sự suy sụp hoặc làm rối loạn hoạt động cá nhân và hoạt động xã hội của bệnh nhân, thường d mất thời gian.

D. Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất. Những ám ảnh hoặc hành vi nghi thức này không phải là kết quả của các rối loạn tâm thần khác nhu là bệnh tâm thần phân liệt và các rối loạn liên qua (F20-F29) hoặc các rối loạn khí sắc [cảm xúc] (F30-F39)

Chẩn đoán này có thể biệt định kỹ hơn bằng cách sử dụng các mã có bốn ký tự sau:

F42.0 Những ý tưởng hoặc nghiền ngẫm ám ảnh chiếm ưu thế

F42.1 Hành vi nghi thức chiếm ưu thế (các nghi thức ám ảnh)

F42.2 Các ý tưởng và hành vi ám ảnh hỗn hợp

F42.8 Các rối loạn ám ảnh nghi thức khác

F42.9 Rối loạn ám ảnh nghi thức, không biệt định

          5.2. Theo DSM IV:

A. Có ám ảnh hoặc hành vi cưỡng bức                                              

+ Các ám ảnh được xác định là:

- Ý nghĩ, hình ảnh hoặc xung động có tính định hình, bền vững, tái diễn, có tính cưỡng bức, ép buộc bệnh nhân phải tưởng tượng rằng đã trải nghiệm, không phù hợp với thực tế và gây lo âu, đau khổ cho người bệnh.

- Các ý nghĩ, hình ảnh hay xung động không đơn thuần là sự lo lắng quá mức về các vấn đề thực tế của họ.

- Bệnh nhân cố gắng bỏ qua hoặc kiềm chế, ngăn chặn các ý nghĩ, hình ảnh hay xung động hoặc dung hòa, dập tắt chúng bằng các ý nghĩ, hành động khác.

- Bệnh nhân thừa nhận các ý nghĩ, hình ảnh, xung động ám ảnh đó là của riêng bản thân họ chứ không phải là sự áp đặt từ bên ngoài.

+ Các nghi thức xác định là:

- Các hành vi lặp đi lặp lại (rửa tay, kiểm tra,….) hoặc các hoạt động tâm thần tái diễn (cầu nguyện, đếm, nhẩm thầm một số từ,…) mà bệnh nhân cảm thấy một sự thôi thúc  phải làm để đối phó với ám ảnh.

- Các hành vi hay hoạt động đó là nhằm đề phòng hay làm giảm nhẹ các buồn khổ hoặc dự phòng một số các sự kiện hay tình huống gây sợ hãi. Tuy các hành vi là quá mức cần thiết và không phải là phương sách đã được thiết kế để làm trung hòa hoặc dự phòng tác động của sự kiện đó.

B. ở một thời điểm tiến triển bệnh, người bệnh vẫn nhận biết rằng các ám ảnh và nghi thức là quá mức và không hợp lý.

C. Các ám ảnh và nghi thức gây đau khổ rõ rệt, làm bệnh nhân mất nhiều thời gian (hơn 1 giờ mỗi ngày) hoặc gây ảnh hưởng đáng kể đến các hoạt động nghề nghiệp, hoạt động sinh hoạt hàng ngày, kể cả các hoạt động trí óc và các quan hệ xã hội thông thường của bệnh nhân.

D. Nếu có các bệnh lý khác thì nội dung các ý tưởng, nghi thức phải không giới hạn, tập trung vào điều đó (bận tâm đến thức ăn khi có rối loạn ăn uống, nhổ tóc trong chứng nhổ tóc, quan tâm đến diện mạo trong rối loạn dị dạng cơ thể, bận tâm đến ma túy trong rối loạn liên quan lạm dụng chất, bận tâm là có một bệnh trong rối loạn nghi bệnh, nghiền ngẫm tội lỗi trong rối loạn trầm cảm điển hình,….)

E. Các rối loạn ám ảnh, nghi thức không phải là tác động trực tiếp của một chất m túy hoặc một bệnh cơ thể chung.

* Các triệu chứng ám ảnh và nghi thức đều có chung các đặc tính sau:

- Một ý tưởng hay một xung động xuất hiện ngoài ý muốn, định hình và dai dẳng ở một người không có rối loạn ý thức.

- Cảm giác lo âu sợ hãi xẩy ra đồng thời với các ý tưởng, xung động đó thường dẫn đến các biện pháp đối phó.

- Các ám ảnh và nghi thức không có tính sống động và thích thú đối với bệnh nhân. Bệnh nhân thường nhận biết đó là vô lý, không thích hợp.

- Các bệnh nhân thường cảm nhận có một sự mong muốn mạnh mẽ đối kháng lại các ám ảnh và nghi thức, khoảng 80% các bệnh nhân tin rằng các nghi thức là vô lý và không phù hợp.

          6. Chẩn đoán phân biệt

          6.1. Các bệnh lý tâm thần    

- Phân biệt với các triệu chứng loạn thần:

+ Hoang tưởng: bệnh nhân không cho ý nghĩ của mình là vô lý và cho là có nguyên hân từ ngoài môi trường.

+ Bn OCD: bệnh nhân biết ý nghĩ đó là vô lý và là hậu quả hoạt động tâm thần của chính bệnh nhân, các triệu chứng không mang tính ký dị.

- Phân biệt với trầm cảm có ý tưởng ám ảnh:

+ Trầm cảm có ý tưởng ám ảnh: có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm

+ Bn OCD: không có tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm.

- Ám ảnh sợ:

+ Bệnh nhân ám ảnh sợ có thể xua đuổi được ám ảnh

+ Bn OCD: không thể xua đuổi được ám ảnh.

          6.2. Các bệnh lý Thần kinh

- bệnh Tourette, động kinh thùy thái dương, các biến chứng sau viêm não, chấn thương sọ não.

          7. Tiến triển

- Hơn 50% số bệnh nhân OCD có các triệu chứng khởi phát đột ngột, thường sau một sự kiện gây stress: bị lạm dụng, cưỡng bức về thể chất, tình dục, cái chết của người thân. Bệnh nhân thường có khuynh hướng dấu bệnh nên thường có sự chậm trễ 5 – 10 năm trước khi Bn đến với bác sỹ tâm thần.

- Khoảng 20 – 30% các bệnh nhân OCD sẽ có sự giảm bớt triệu chứng đáng kể, 20- 40% tiến triển từng đợt, 40 – 50% tiến triển nặng hơn.

- Tiên lượng tốt: vẫn còn sự thích ứng xã hội và nghề nghiệp tốt, có các yếu tố khêu gợi phát sinh, các triệu chứng tiến triển thành từng giai đoạn.

- Tiên lượng xấu: khởi phát sớm từ còn nhỏ, có các nghi thức kỳ dị, kèm theo có trầm cảm nặng, có các hoang tưởng hoặc những ý tưởng quá đáng và có rối loạn nhân cách.

          8. Điều trị

          Điều trị dược lý, điều trị hành vi hoặc kết hợp cả hai đều có hiệu quả rõ rệt làm giảm các triệu chứng của các bệnh nhân OCD.

          8.1. Điều trị dược lý

          Nên bắt đầu bằng các thuốc CTC tác động chọn lọc trên serotonin, sau đó chuyển sang các thuốc khác nếu chưa có hiệu quả sau 4 – 6 tuần.

- Clomipramin (Anafranil): thuốc CTC 3 vòng, đây là thuốc đầu tiên sử dụng điều trị OCD. Liều khởi đầu: 25mg/ngày, uống vào buổi tối, cứ sau 4 ngày tăng thêm 25 mg cho đến khi đạt kết quả điều trị. Liều trung bình 200 – 250 mg/ngày. 60 % cải hiện tốt. Hiệu quả điều trị của clomipramin là rất chậm, tối đa xuất hiện sau 5 – 12 tuần.

Tác dụng phụ: khô miệng, buồn ngủ, rối loạn cương dương.

          Các thuốc CTC 3 vòng khác có hiệu quả điều trị OCD rất kém.

- Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin: có hiệu quả tương đương Clomipramin, ít tác dụng phụ hơn.

          Fluoxetin: 40 – 60mg/ngày.

          Sertralin: 50 – 200 mg/ngày.

          Fluvoxamin: 100 – 300 mg/ngày.

          Citalopram: 60 mg/ngày.

- Với những bệnh nhân đáp ứng điều trị kém thì kết hợp với các thuốc khác: Clonazepam, risperidon, olanzapin, lithium,….

          8.2. Điều trị hành vi

          Liệu pháp hành vi trong điều trị OCD gồm 2 kỹ thuật:

- Bộc lộ ám ảnh để làm giảm các lo âu, khó chịu của bệnh nhân với các kích thích bên ngoài bằng cách tạo lập thói quen mới. Trong kỹ thuật này, bệnh nhân được yêu cầu làm các việc trong nhà, đi thăm các thành viện khác trong gia đình.

- Kỹ thuật ngăn chặn nhằm giảm hành vi cưỡng bức và ý nghĩ ám ảnh. Bệnh nhân phải đối mặt với các kích thích gây sợ như chất bẩn, chất hóa học mà không phải rửa tay, hoặc đối mặt với ý nghĩ cân nhắc (mình đã khóa cửa thật chưa?) mà không phải kiểm tra lại.

          Ban đầu liệu pháp này làm giảm hành vi cưỡng bức của bệnh nhân, cuối cùng nó sẽ làm mất hoàn toàn hành vi cưỡng bức.

          Sự giáo dục và giúp đỡ của các thành viên trong gia đình đối với bệnh nhân đống vai trò quyết định thành công của liệu pháp hành vi. Với những bệnh nhân có sự hợp tác với kỹ thuật điều chỉnh hành vi sẽ cho kết quả điều trị tốt.

          8.3. Liệu pháp nhận thức

          Dùng để điều trị bệnh OCD nhằm giúp bệnh nhân hình thành lại nhân cách đánh giá nguy hiểm, thảm họa, lo âu quá mức, sự liên hệ không hợp lý.

          8.4. Các trị liệu khác

          Đối với các bệnh nhân kháng thuốc:

- Sốc điện: tiến hành trước phẫu thuật thần kinh

- Phẫu thuật: cắt bỏ bó liên hợp khứu hải mã, thành công ở 25 - 30 % các BN OCD kháng thuốc và điều trị hành vi.