PHẢN ỨNG STRESS CẤP

(acute stress disorder)

I. Khái niệm

          Đặc điểm nhấn mạnh chẩn đoán của phản ứng stress cấp là các triệu chứng xuất hiện trong vòng một tháng sau khi có chấn thương tâm lý.

          Các sự kiện chấn thương được tái hiện bền vững, bệnh nhân xa lánh các ự kiện có thể gợi lại chấn thương tâm lý. Bệnh nhân có nhiều triệu chứng lo âu rõ ràng, thậm chí kích động. Chính những triệu chứng này gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, khiến cho họ khủng hoảng tâm lý quá mạnh. Trong và sau khi chấn thương, bệnh nhân có ít nhất 03 trong số các triệu chứng sau : cảm giác chết lặng, cảm giác tan rã, hoặc mất đáp ứng cảm xúc, giảm nhận thức của bệnh nhân với xung quanh, giải thể thực tại, giải thể nhân cách, quên phân ly. Bệnh nhân không thực hiện các công việc bình thường hàng ngày như lao động, học tập.... Các rối loạn này phải diễn ra trong vòng 2 đến 4 ngày sau chấn thương.

II. Dịch tễ học

Tỷ lệ của rối loạn stress cấp ở những người bị chấn thương tâm lý mạnh phụ thuộc vào mức độ ngiêm trọng của chấn thương cũng như ngưỡng chịu đnwgj chấn thương tâm lý của từng người.

Mặc dù một số chấn thương tâm lý giống nhau về mức độ, nhưng sự đáp ứng có thể không giống nhau ở các nền văn hóa khác nhau. Do vậy tỷ lệ bị rối loạn stress cấp vẫn chưa có thống kê đầy đủ.

III. Bệnh sinh

- Do ảnh hưởng đến hệ thống giao cảm: Khi có stress cấp sẽ gây tăng bài tiết catecholamin và cortisol dẫn đến sự đáp ứng của các cơ quan trong cơ thể.

- Ảnh hưởng hệ thống serotonin: khi có stress cấp thì nồng độ serotonin trong huyết thanh giảm thấp.

IV. Chẩn đoán

          Khi có stress cấp, bệnh nhân sẽ xuất hiện các triệu chứng phân ly. Các bệnh nhân này có sự giảm đáp ứng cảm xúc, họ không thể có được cảm giác vui vẻ như trước đay mà luôn có cảm giác tội lỗi trong cuộc sống hàng ngày, họ khó tập trung chú ý, cảm giác sống không thật, có thể quên các sự kiện của chấn thương (quên phân ly). Bệnh nhân có cảm giác tăng báo động với kích thích chấn thương, họ khó ngủ, hay cáu gắt, khó tập trung chú ý, tăng cảnh giác, hoảng hốt quá mức, kivhs thích vận động.

          Phản ứng stress cấp rất hay có trầm cảm đi kèm, khi đó phải đặt thêm chẩn đoán trầm cảm bên cạnh phản ứng stress cấp.

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng stress cấp

1.1.  Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng stress cấp theo DSM-IV:

A) Bệnh nhân bị phơi nhiễm với sự kiện gây sang chấn, nghĩa là:

- Đã trải nghiệm, chứng kiến hay đối mặt với 1 hay nhiều sự kiện gây sang chấn, các sự kiện đó có liên quan đến cái chết thực sự hay đe doạ sự sống; các thương tổn nghiêm trọng hay đe doạ gây thương tổn cho bản thân hoặc người khác

- Khi phải trải qua, chứng kiến hay đối mặt với các sự kiện gây sang chấn đó phản ứng của bệnh nhân là: sự khiếp sợ, bất lực hay ghê rợn

B) Cả trong khi trải nghiệm hay sau khi trải qua các sự kiện gây sang chấn  đó, bệnh nhân có 3 (hay nhiều hơn) các triệu chưng có tính chất phân ly như sau:

- Người bệnh có cảm giác chủ quan là bị tê cóng, tách rời thực tại, hoặc không có đáp ứng cảm xúc

- Giảm khả năng nhận biết môi trường xung quanh (trở nên đê mê, sững sờ)

- Tri giác sai thực tại

- Giải thể nhân cách.

- Quên phân ly (không thể nhớ lại được một khía canh quan trọng nào đó của sang chấn)

C) Sự kiện gây sang chấn  thường xuyên được trải nghiệm lại bởi một trong các hiện tượng sau:

Các ý nghĩ, các hình ảnh xuất hiện bắt buộc; các giấc mơ, ảo tưởng, các cảnh hồi tưởng lại quá khứ; cảm giác đang sống lại với trải nghiệm sang chấn hoặc cảm giác đau khổ khi có các sự kiện gợi lại sang chấn cũ

D) Né tránh rõ rệt với các kích thích làm bệnh nhân nhớ lại sang chấn (các ý nghĩ, các cảm giác, các câu chuyện, các hoạt động, các nơi chốn hay những  người có liên quan đến sang chấn cũ)

E) Có các triệu chứng lo âu, tăng kích thích rõ rệt (khó ngủ, dễ cáu giận, khó tập trung chú ý, tăng cảm giác, tăng phản ứng giật mình, bồn chồn bất an...)

F) Các rối loạn này biểu hiện rõ rệt trên lâm sàng hoặc gây tật chứng về xã hội nghề nghiệp, hay các lĩnh vực hoạt đông quan trọng khác; gây giảm khả năng thực thi một số nhiệm vụ (ví như trình bày với người thân về các trải nghiệm sang chấn của mình để có được sự trợ giúp cần thiết hay sự quan tâm của họ).

G) Các rối loạn này kéo dài từ 2 ngày đến tối đa 4 tuần và xuất hiện trong phạm vi 4 tuần sau sang chấn.

H) Các rối loạn này không phải là hậu quả trực tiếp của các chất ma tuý, các thuốc; cũng không phải do các bệnh nội khoa gây ra; không đủ để chẩn đoán rối loạn loạn thần ngắn, và không phải là sự tăng hoạt các rối loạn nhân cách có sẵn..

Có sự khác biệt về tiều chuẩn chẩn đoán rối loạn stress cấp giữa ICD.10 và DSM.IV về thời gian xuất hiện và tồn tại các triệu chứng. ICD.10 quy định rằng: các triệu chứng xuất hiện vài phút hoặc vài giờ sau khi có tác động của kích thích hay sự kiện gây stress rồi biến mất trong vòng 2 - 3 ngày.

1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Stress cấp theo ICD-10:

A. Bệnh nhân phải tiếp xúc với một tác nhân gây stress đặc biệt về mặt tâm thần hoặc cơ thể.

B. Sự tiếp cận với tác nhân gây stress được nối tiếp bởi sự khởi phát ngay  lập tức của các triệu chứng (trong vòng một giờ)

C. Có hai nhóm triệu chứng phản ứng stress cấp được phân bậc như sau:

F43.00 Nhẹ: chỉ có tiêiu chuẩn (1), dưới đây được đáp ứng

F43.01 Trung bình: Tiêu chuẩn (1) được đáp ứng và có hai triệu chứng bất kỳ của tiêu chuẩn (2)

F43.02 Nặng: hoặc là tiêu chuẩn (1) được đáp ứng và có 4 triệu chứng bất kỳ của tiêu chuẩn (2) hoặc có sự sững sờ phân ly (xem thêm mục F44.2)

(1) Các tiêu chuẩn B.C và D của rối loạn lo âu lan toả (F41.0) được đáp ứng

(2) a. Cách ly khỏi những giao tiếp xã hội được mong đợi

(b) Thu hẹp sự chú ý

(c) Rối loạn sự định hướng rõ

(d) Cáu giận hoặc xâm phạm bằng lời

(e) Tuyệt vọng hoặc không có hy vọng

(f) Tăng hoạt động không có mục đích hoặc thích hợp

(g) Buồn rầu quá mức hoặc không kiểm soát được (được đánh giá theo các chuẩn mực văn hoá của địa phương)

D. Nếu tác nhân gây stress chỉ nhất thời hoặc có  thể làm mất đi, các triệu chứng này phải bắt đầu giảm sau không quá 8 giờ. Nếu sự tiếp xúc với tác nhân gây stress tiếp diễn các triệu chứng này phải bắt đầu giảm sau không quá 48 giờ

E. Tiêu chuẩn loại trừ được sử dụng nhất: phản ứng này phải xảy ra khi không có đồng thời bất cứ một rối loạn tâm thần hoặc hành vi khác trong ICD - 10 (ngoài trừ mục F41.1) (rối loạn lo âu lan toả) và mục F60.- (các rối loạn nhân cách) và cách thời điểm kết thúc của một giai đoạn bị bất kỳ rối loạn tâm thần và hành vi nào khác hơn 3 tháng

 

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Nếu trường hợp có stress nhưng không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là phản ứng stress cấp thì áp dụng với rối loạn sự thích ứng.

- Giả bệnh: liên quan đến các tình huống về tài chính, tòa án, vụ lợi,...

V. Tiên lượng

          Các triệu chứng của phản ứng stress cấp được bộc lộ trong khi hoặc ngay sau khi có chấn thương tâm lý và kéo dài ít nhất 2 ngày. Một số trường hợp khác thì ngắn hơn 4 tuần sau khi kết luận là do chấn thương tâm lý gây ra. Khi các triệu chứng bền vũng hơn 01 tháng  thì chuyển chẩn đoán sang PTSD.

          Mức độ năng, độ dài và các trạng thái của bệnh nhân bộc lộ các sự kiện chấn thương tâm lý là các yếu tố quan trọng nhất trong sự phát triển của phản ứng stress cấp. Có một yếu tố ràng buộc như sự tác động xã hội, tiền sử gia đình, kinh nghiệm thời còn trẻ con, nhân cách bệnh khác nhau và các rói loạn tâm thần xác định có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của phản ứng stress cấp. Rối loạn này có thể phát triển ở từng bệnh nhân mà không có điều kiện thuận lợi đặc biệt và chấn thương không phải quá mạnh.

VI. Điều trị phản ứng stress cấp

1. Điều trị bằng thuốc

          - Các thuốc chống trầm cảm bất kỳ loại nào cũng không cho kết quả rõ rệt trong phản ứng stress cấp.

          - Thuốc ức chế adrenergic (propranolon) hầu như không có tác dụng điều trị cho phản ứng stress cấp.

          - Thuốc bình thần benzodiazepin có tác dụng cắt tình trạng lo âu quá mức, hoảng hốt, sợ hãi, phân ly, kích động của bệnh nhân. Chỉ nên dùng thuốc nhóm này khi thực sự cần thiết, không nên sử dụng kéo dài. Khi điều trị thường sử dụng đường uống nhưng trong một số trường hợp cần thiết có thể dùng thuốc tiêm. Thường dùng: Seduxen 5 – 20mg/ngày, Lexomil 6 mg x 1- 2 viên/ngày, Tranxen 10 mg x 1 – 2 viên/ngày, Rivotril 2 mg x 1 viên/ngày.

          - Thuốc an thần kinh: không cần thiết sự dụng trừ các trwongf hợp có kích động mạnh mẽ mà dùng benzodiazepin không kết quả.

2. Tâm lý liệu pháp

          Tâm lý liệu pháp đóng vai trò quyết định trong điều trị phản ứng stress cấp.

Trước hết phải cô lập được stress: bệnh nhân cần được đưa ra khỏi môi trường gây chấn thương tâm lý càng sớm càng tốt. Khi thoát ra khỏi môi trường gây chấn thương tâm lý thì hầu hết bệnh nhân dần trở về trạng thái tâm lý bình thường, tình trạng hoảng hót, lo âu, phân ly sẽ giảm đi.

          Nhân viên y tế hoặc các thành viên trong gia đình cần giữ vững tình trạng tâm lý cho bệnh nhân, động viên an ủi bệnh nhân để họ nhận thấy rằng nguy hiểm đã qua, giúp họ thư giãn, hướng dẫn cách tập thở chậm rãi để giảm bớt các triệu chứng khó chịu về cơ thể.

Tránh gợi lại các khía cạnh của chấn thương tâm lý một cách bừa bãi để bệnh nhân phải sống lại các ký ức đau buồn của chấn thương tâm lý.

Các liệu pháp tâm lý nhận thức, hành vi nói chung là không cần thiết vì phản ứng stress cấp theo định nghĩa chỉ kéo dài không quá một tháng rồi tự hết.

Tập luyện các môn thể thao, giao lưu văn hóa văn nghệ, du lịch, giải trí giúp bệnh nhân có điều kiện hòa nhập trở lại với xã hội.